一个在美的中国女留学生，突然发病，在斯坦福大学医学中心接受了心脏手术，五天后出院，接到了合计161万美元的医生和医院账单。其母亲在朋友圈贴出，引起一片哗然。

这是天方夜谭吗？ 对于在美国医保界工作多年并曾经具体负责过账单上诉申辩部门的我来说，161万美元确实是高额账单，但并不罕见。 我曾经工作过的拥有三百多万保户的医保公司，每一年总会见到几例甚至十几例超过百万美元的账单。

美国的医疗卫生服务支出近几年一直高踞GDP的17.5%以上。按人均计算，每年已经超过了一万美元。作为美国医疗卫生支出的最主要去处的医院和医生自然价格不菲。

那为什么这份账单在国内引起这么大轰动而在美国很少有人或媒体关注类似的天价账单呢？ 这里面主要要两个原因。  一个是很多人对美国医疗体系尤其是价格和支付机制缺乏了解，另一个是这个女孩所患疾病和诊治的特殊性。

首先美国医疗的价格和支付机制是建立在医保的基础之上的。  在美国，几乎所有的合法居民都享有商业医保，奥巴马医保，联邦政府提供的老年医疗照顾（Medicare）或者州政府提供的低收入医疗辅助计划 （Medicaid）。即使是那些不受任何医保覆盖的人群，如果无法支付医疗费用，还可以到一些公立医疗机构（所谓的医疗安全网）去接受基本免费的医疗服务。

具体到医院和医生的服务价格，有几个概念需要讲清楚，因为一次医疗服务，账单上会出现好几个数字：

1. 划价 （Bill Charges， 或者 Changes）。 这个价格由每个医疗机构按其自定的收费总表（Charge Master）决定。 该价格适用于所有在机构内接受医疗服务的患者，不论有无医保，不论医保来源，同样服务同样价格。
2. 合同支付价 （Insurance Payments, 或者Plan Allowed Amounts）。 这个价格是每个医保组织和具体医疗机构通过谈判而确定的价格。 这种谈判后的价格只适用于该医保组织的受保人。
3. 医保实际支付额 （Insurance Payment）。根据患者险种的不同，医保公司直接支付医疗机构合同价的部分。
4. 个人支付额 （Patient’s Responsibility）。 个人需要直接支付医疗机构的。

这里有一份的账单。  一位中年男性因为突发胸痛而去了洛杉矶一家医院的急诊室，不到24小时内，做了一些必要的检查。 后来的账单显示医院划价11，750.63美元，其所属医保公司支付9，738美元，个人只需负担350美元。

需要指出的是这份账单是急诊，因此医保公司的折扣率也比较低，仅有15%左右。 但如果是非急诊住院，大的医保机构往往会在医疗机构的划价基础上得到高达20-70%甚至更高的折扣。

综上所述，对美国民众而言，账单上的划价（Charges）再大，对他们来说也只是一个数字而已。 他们在乎和需要支付的只是个人自付（Patient’s Responsibility）部分，而这部分一般都在可以接受的额度之内。

这个女孩的具体病情我不清楚，但从公开的信息看，她的情况比较特殊：1）她没有医保，2）她是突然患病（估计是先去的急诊，再收住院），3）她的病情严重，而且接受了先进复杂的心脏手术， 4）住院五天。  因此她收到的巨额账单也在情理之中 （感觉这位母亲把医院和医生的收费搞混了，但无法证实）。 而因为她没有任何保险，自然斯坦福医学中心就以划价价格作为她应付的价格了。

在我看来女孩及其家属犯了两个错误。 第一个错误是到美国留学却没有医保。 这个错误按理说是不会发生的，因为美国正规高校在注册时是会强制所有没有保险的学生(包括留学生)通过学校购买医疗保险的，我想也许是时间差造成的。 如果她买了医疗保险，这一百多万美元的账单中，她个人很可能只需要支付其中很小一部分。 第二个错误是在诊治过程中和收到账单后没有及时和医院和医生去商讨和谈判，请他们酌情给予折扣。

针对第二个错误，我也有一个具体案例：某青年男性，三年前国内来美考察投资期间，因胆结石急性腹痛，两次进北加州一家著名医学中心急诊室。第二次由急诊转入住院，并做了胆囊切除（微创）手术。因是急诊，病人在治疗前只是大概问了下所需费用，并说明是自费要求打折，医院给出了估计费用并同意降价30%。但后来出院后他陆续收到了总计达十一万美元的账单，大大超出了最初医院所给的数字。如果只接受30%的降价，他就要支付八万多美元。好在这位病人的在美友人深谙美国医院收费制度，几次帮他找医院的有关部门协商力争，最后以三万美元结清。

建议不管是到美国短期旅游，还是长期留学居住，一定要通过正当途径获得医疗保险。 万一在没有医保但却必须接受医疗服务时，就应该主动积极地和医疗机构沟通，如实说明自己的经济情况而争取费用减免，不要做按划价账单全额付款的冤大头。