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美国医生行医类型归纳和分析

2016/12/13
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邓小平先生曾经指出:发展和解放生产力是社会主义本质特征之一,并强调了科学技术是第一生产力。 在医疗服务健三角(医生,医院,医保)中,医生是诊疗行为的主导者,医院是平台,医保是导向和杠杆。换句话说,医生是整个医疗服务事业的第一生产力。 而只有改变目前中国绝大多数医生的“医院人(医院雇员)”身份,将其转换为自由执业,相对独立的“职业人”,才有可能从根本上提升医疗人才价值,解放医生的生产力,从而提升整体的医疗服务品质和降低成本。

 

做为一个医疗大国,美国的医生是一个比较特殊的群体。  这个群体人数少而精,受教育和训练的年限长,收入高,独立性强, 被广为尊重。本文将美国医生目前行医类型的分布做一简介,并就每个类型做一分析,以供国内决策和从业人员参考。  所引用数据除特殊注明外俱来自美国医生协会2015年发布的医生执业调查结果 (AMA 2015 physician practice benchmark survey)。

 

数据表明, 美国3.2亿人口中,共有104万名注册医生,其中直接服务于临床,从事一线诊疗行为的医生有81万。从大的行医类型划分, 7.2%的医生直接受雇于各类医院, 17.1%的医生采用传统型的,独立的个人行医模式(私人诊所), 其余的则是以医生合伙人,互联体,集团/公司的形式行医。 从属性上分, 56.8% 的医生在完全由医生拥有的机构中行医。7.2% 的医生直接受雇于医院,25.6%的医生所隶属的行医组织则由医院全部或部分拥有。

 

按医生行医类型划分:

医生分布 百分比
医院雇员 7.2
个体行医 17.1
群体行医
2-4 22.3
5-10 20
11-24 12.1
25-50 6.3
多于50 13.5
其他* 1.5

*医保,其他医疗机构

 

按医生行医组织属性划分:

医生分布 百分比
医院雇员 7.2
医院全部或部分拥有的医生组织 25.6
全部由医生拥有的医生组织 56.8
其他* 10.4

*医保,其他机构

 

多样的行医模式给即将结束住院医训练的医生们提供了不同的选择。  已经行医中的医生们也可以根据个人职业规划,生活喜好改变而变动。

 

医院雇员 (Hospital Employed Physicians):这类医生大多是受雇于大学医学院附属医院或不同类型的公立医院(如退伍兵医院,军队医院,服务低收入民众的其他公立医院等)。  一般私立医院很少雇用全职医生。

 

这些医生为医院雇员,和医院其他员工一样领取固定的薪水和奖金,享受医院提供的休假,保险,退休,行医保险等各种福利待遇。 工作时间和收入相对稳定,容易预测和计划自己的职业和生活前景。

 

如果是在学术性的教学医院,这些医生们可以在行医的同时,有机会参与自己感兴趣的教学,科研活动,并有充足的学习交流机会,可以满足自己获得学术职称,掌握和引领学科新进展的欲望。

 

同时,作为雇员,这些医生们必须要接受和遵循医院的各项管理制度。在行医过程中也要从医院大局考虑,做出一定的妥协。 这些医生要有团队合作精神,收入也相对低一些。虽然全职受雇于医院,但这些医生是可以在周末或其他个人时间去从事其他医疗行为并获得报酬的。前提是不能影响医院分派的正常工作。

 

个体行医 (Solo Practice),顾名思义,如同国内早期个体经营者一样,这种个体诊所只有一个医生,没有伙伴,也不存在和任何其他机构的隶属关系。  这种独立自主的行医模式曾经是美国医生中的主流,至今仍然受到很多医生的喜爱,但却呈下降趋势。

 

个体行医的特征是规模小,人员少,病人来源也相对集中(诊所附近)。 个体行医的优点是医生享有高度的独立性,可以根据自己的意愿来设计,发展和经营诊所,也容易形成长期和密切的医患关系和医护关系。但另一方面,个体行医者要完全扛起诊所生存的重担,而这重担不光是医疗方面的,也有经济和经营方面的。个体行医者需要自行和各个保险公司去谈判签订合同,要确保病历的完整,规范填写和保存,在经营上要符合有关法规和要求。另外还要拥有或租用诊所及设备,雇用护士,医生助理,前台等人员,购买行医保险和其他保险等,加上个人休假或健康状况不佳,都会减少收入。 这些都带来了财务上的风险。

 

对于那些喜欢个体行医的医生来说,选择行医地点对于成功与否是非常重要的。 一般而言,郊区或者农村比较适合个体行医,因为这些地区医生和其他医疗资源比较缺乏,没有竞争压力。 同时这些地区的医院为了增加其住院病人来源,也会为这些个体行医者提供经济上或资源上(如场地,医疗设备或电子病历)的协助。

 

医生合伙人

这种形式是在个体行医的大原则下,由几个医生一起以合伙人形式来互利互助。 常见于有亲属关系的医生之间。  在这种形式下,大家在同一场地行医,但每个参与医生仍然保持自己在法律上的独立性,拥有自己的病人和财务。 他们会根据事先商定好的协议,来分担共用场地,设备,辅助人员和其他的有关开支,剩下归己。

 

在所有的参与医生友好相处,互谅互让的前提下,这种医生合伙人形式既保证了每个医生的独立性,又可以分摊花费,提高效率,必要时(如休假,生病)还可以暂时互相替代服务病人。因此这种模式成功的关键是找到合适的伙伴。

 

医生组织 (也可以统称为医生集团)

在新的管理式医疗(Managed Care)改善医疗质量同时降低医疗花费的思维和框架下,越来越多的独立行医者和小微医生集团开始抱团联合,形成大的单一专科或多专科医生组织来与医保机构抗衡。

 

美国的医生组织很难用一个词来形容。 一般而言,除了单纯的个人开业或直接受雇于医院,医保或其他医疗机构外,大多数医生都是作为医生组织的一员来从事诊疗活动。 很多医生还可能隶属于多个不同的医生组织。  这些医生组织可以被称为医生伙伴独立医生联合体医生集团(公司)等等。这些医生组织往往被理解为“两个或以上医生以伙伴,合同,或公司的形式,共享场地设备,辅助人员和其他资源来行医的法律实体”。

 

从医生和医生组织的关系上分类, 目前美国的医生组织大概可分为三种类型:开放式 (open), 封闭式(closed)和混合式(mixed)。

 

开放式医生组织也称独立医生联合体(IPA, Independent Physician Association)。 这种联合体结构开放松散。 其成员多是独立行医者,或医生伙伴。 他们组成和参与联合体的主要目的是以抱团打群架,以群体的力量来和医保机构谈判和签订合约,从而迫使医保机构支付他们较高的服务费用,同时节约一些财务行政管理上的费用。  一些大的独立医生联合体还会扩展衍生为医疗服务机构(MSO ,Medical Services Organization), 为其他医生组织提供管理和运营上的服务。 开放式医生组织的特点是医生和医生组织之间相对独立,没有直接雇佣关系。 一个开放型医生组织可以有很多医生,一个医生也可以加入多个开放型医生组织。

 

封闭式医生组织是一般俗称的医生集团(PMG – Physician Medical Group)。这种类型的特点是医生集团是以公司形式存在,医生,尤其是个人医生(Primary Care Physicians)一般都是以固定工资加奖励奖金的形式加入。

 

越来越多的美国医生以受雇拿固定工资的形式行医。 医院也有可能购买或管理医生诊所,也可以直接雇用医生来在医院里提供住院病人和门诊病人的服务。其他医疗服务机构如医保也可以拥有和管理诊所,并雇用医生。封闭式医生集团已走向公司化,企业化。

 

对医生而言,被雇用也意味着要放弃很多的独立和自主。 集团会要求甚至强制受雇医生遵循相应的规则和制度,同时也会在工作时间和诊疗量上有具体的目标。受雇医生如果需要将自己的病人转诊,或者需要其他专科医生会诊时,也不能随心所欲,需要遵从集团的规则。 另外根据集团的需要,受雇医生有时需要参与一些非临床的事务,如社区活动,不同的委员会等等。

 

混合式医生组织(Mixed)则是介于上述二者之间。  部分医生是以独立身份加入,部分医生是受雇用的。

 

从医生专科来分,美国的医生组织可分为单一专科和多专科两种。

 

多专科医生组织一般包括个人医生(大内科,家庭全科,儿科,妇产科)和外科,内科专科医生。 个人医生承担着病人的基本和长期服务,并根据病人的具体状况将病人转诊到组织内部的专科医生那里。

 

多专科医生组织在对病人诊疗中有很多优势,但因为相应的开支高(不同专科需要的设备和医护人员不同),参与医生的收入和单一专科的医生组织相比要相对少一些。另外不同专科的医生之间也可能因门户之见产生摩擦和内耗。

 

医生集团的专业管理人员代表医生与各个保险公司和医疗机构协定报销比率,帮助医生更新行医职业资格,为医生交付医生责任险,提供助理和客服帮助医生预约患者、随访,管理患者电子病历以及其他日常管理工作。

 

因为有较广泛的病人来源和较多的医生,医生集团的优点是给所属的医生(尤其是拿工资的医生)提供了财务上的相对保障,避免或缓解了个人行医可能因各种意外所带来的财务危机,同时也允许医生把主要精力集中在诊疗行为上,有相对规律的上下班和休假时间。

 

但集团越大,越企业化,每个医生行医的自主性就越受限制,同时不同医生之间,医生和管理人员之间发生冲突的可能性也越高。  公司化企业化的同时也伴随着教条化,官僚化和趋利化。

 

全美最大的15个医生集团:

名次 医生组织 医生数 医生/诊所
1 Kaiser Permanente Medical Group (凯撒医生集团) 7,948 9.8
2 Cleveland Clinic (克利夫兰诊所) 2,138 6.5
3 Mayo Clinic (梅奥诊所) 1,776 17.1
4 Mercy Clinic (怜爱诊所) 1,674 3.3
5 North Shore-Long Island Jewish Medical Group (北岸-长岛犹太医生集团) 1,380 3.6
6 Aurora Medical Group (极光医生集团) 1,308 4.3
7 Palo Alto Medical Foundation Clinic (帕洛奥托医学基金会诊所) 1,158 11.1
8 Duke University Affiliated Physicians (杜克大学附属医生组织) 1,090 3.7
9 UW Physicians (华盛顿大学医生组织) 1,072 5.1
10 IU Health Physicians (印第安纳大学医生组织) 1,053 4.3
11 Novant Health Medical Group (诺万特医生集团) 1,034 3.2
12 Banner Medical Group (坂纳医生集团) 984 4.4
13 Pediatrix Medical Group (匹迪艾垂克斯儿科医生集团) 961 3.8
14 UCLA Internal Medcn/Geriatrics (UCLA 内科和老年科医生组织) 954 5.6
15 Scott & White Clinic (斯考特和怀特诊所) 891 6.1

2016 SK&A Incorporated and its affiliates

 

临时打工医生 (Locum Tenens):在美国还有大概一万两千名医生属于这一类型.  他们中的大多数年龄超过50岁,处于半退休状态。 另一个主要组成是新近完成住院医训练的医生,而且以单身医生为主。 这些医生没有固定的诊所,雇主,和病人,而是哪里需要去哪里,边工作,边旅游,边体验。 根据具体情形,他们的临时工作有时只有几天,有时可连续几个星期甚至几个月。 成本和风险都比较小。

 

由于是临时性工作,这些医生需要经常搬家,要自购医疗和行医保险,而且为了保证有足够的机会,他们一般都和专门的临时医生猎头公司签约并支付费用(可高达他们收入的40%)。

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(首发:掌上医讯。 后与张晓彤医生合作修改以美国医生如何自由执业及医生集团为名在同语轩重发。 邓乔健)
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