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家庭医生签约,好事如何做好?

2017/05/03
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缺乏相对稳定的医患对应关系困扰着国内医疗领域。建立家庭医生队伍并以签约方式来形成与受保人长期固定的服务关系,是提高医疗服务质量,减少医疗服务支出和改善医患关系的大好事。也正因为如此,国务院医改办提出在2017年,家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年,力争将签约服务扩大到全人群。

 

在国内目前医保功能相对薄弱,医生独立执业和医生集团尚处萌芽阶段的大环境下,要做好这样事不容易。  在这方面,美国HMO (Health Maintenance Organization- 健康维护组织)框架下的PCP (Primary Care Physician  - 家庭医生)制度值得借鉴。  (注:虽然我不认同把PCP翻译成家庭医生,但为了简单起见,本文中PCP 等同于国内所指的家庭医生。)

 

HMO 在美国复杂多样的医保体系中仅次于PPO,是很多美国人的选择。  HMO最突出的属性有 1)受保人就医选择受限,一般只能在医保公司的签约医疗服务提供者(医院,医生,其他医疗服务者)网络之内; 2)设立PCP门槛,受保人需要选择一个PCP;3)医保公司多采用按人头付费方式支付医生服务。

 

具体而言,HMO对受保人,对网络内签约医疗服务提供者都有比较严格的约束。常见的HMO都是由特定网络内的医疗服务提供者来服务受保人,而每个受保人都要指定或被指定一个PCP (Primary Care Physician, 家庭医生)。按照合同,该PCP每月初按分配的受保人头数接受HMO医保公司支付的固定费用并充当这些受保人一切所需医疗服务的守门员。 受保人有就诊需求时,要经PCP初诊,由PCP决定是否需要转诊到专科医生那里。而如果受保人不经过PCP转诊自行到专科医生那里就诊,或者在非紧急情况下不经批准到网络以外的医院医生那里接受诊治,其产生的诊疗费用就需受保人全部自付。

 

在崇尚个人自由的美国,为什么感觉上不太自由的HMO和PCP制度能诞生,生存并枝繁叶茂呢?主要原因有三: 第一是经济,第二是PCP,第三是医保。  本文就从这三个方面来做一说明:

 

首先,经济因素起着非常关键的作用。

 

从买方看,不管是雇主为雇员购买医保还是个人自购医保,保费多少都是他们要考虑掂量的。 根据2015年的全美平均保费调查数据,与另一大主要险种PPO比较,HMO户均年保费可节省1221美元 (见下图)。  除了固定的保费之外,在受保人实际接受诊疗服务时所需要负担的自付额方面,HMO也明显低于PPO

 

 

医疗服务提供者方面,在和医保公司签约时,医院方面一般都是同样一个合同覆盖HMO和PPO保户,因此差别不大。  HMO和PPO的主要不同在医生服务方面 (这里要强调一下美国医院和医生的服务和报酬是分开的)。  虽然总体上HMO保费要低一些,但对于那些加入医保公司HMO网络的医生来说,他们会从医保公司那里分配到固定的受保人,并每月按期从医保公司那里收取按人头预付的费用,因此在经济上他们就有了可计划,可预测的保障。

 

第二个因素是PCP制度,也就是所谓的家庭医生守门员制度。

 

一方面看,PCP限制了受保人的自由: 1)受保人必须选择PCP (如果自己不选,医保公司会为受保人选),2)受保人必须在PCP那里接受一般的保健和普通病诊疗; 3)大病重病需要专科医生时,也必须经过PCP同意转诊 (非急诊)。 但另一方面,PCP又给受保人带来了诸多的益处。

 

在美国的医生队伍里,大约35%可以归类到PCP大家庭。这个大家庭包括内科,家庭医学科,儿科,妇产科等专科。 美国100多所医学院校,都没有设置PCP专业,但却都把培养PCP作为办校重点之一  (《美国世界新闻和报道》每年的医学院校排名四条标准中就包括毕业生选择做PCP的比率)。  这就是说所有的学生在四年医学院期间所接受的教育是一样的。只是在医学院毕业后,这些医生们根据个人兴趣和其他因素的考量选择了内科,家庭医学,儿科或者妇产科的住院医训练(2-3年),从而奠定了做一名PCP的坚实基础。 PCP在社会,在受保人那里享受着和其他专科医生同等的尊敬。  在美国,即使那些接受了更进一步专科(如心血管,肿瘤)训练的医生,也有小部分在加入HMO网络时,特意注明自己愿意做一名PCP,承担守门员的责任。

 

作为一名PCP,在HMO的框架下,这些医生会通过所从属的医生集团(MG)或独立医生联合体(IPA)与不同的医保公司签约,加入这些医保公司的HMO医疗服务提供者网络。 随后从这些医保公司那里分配到固定数量的受保人(一般一个PCP不超过2000名受保人),每月初从医保公司那里收取合同规定的固定人头费。 这些费用包括了PCP的服务费和受保人需要专科医生的费用 (就是所有的医生服务费用)。  而病人是否需要看专科医生,看哪个专科医生,则都是由PCP来决定和推荐的。也就是说不经过PCP同意转诊,那些专科医生就看不上病人,就没了收入。所以不夸张地说,美国的PCP有能(良好的训练),有人(受保人),有钱(人头费),有权(专科转诊权)。

 

PCP是要对其服务的受保人的整体健康状况负责的(有责),受保人越健康,医疗开支越少,PCP的经济收益就越好。 因此PCP要了解受保人的健康状况和以往病史,掌控和协调受保人需要的专科服务。  当受保人和他们的PCP熟悉并有了良好的信任和互动之后,他们之间的医患关系就变成了长期稳定的。  很多受保人为了能继续在自己的PCP 那里接受服务,甚至不惜转换医保公司 (当他们的PCP不再和原来的医保公司续约时)。

 

第三个因素是医保公司。

 

医疗服务健三角(医生,医院,医保)中,医保举足轻重,扮演着服务、协调、导向和管理四大角色。在HMO框架下,医保的作用尤为突出。  首先医保设计和销售HMO险种。 这些险种从本质上决定了PCP的制度和属性。 受保人在购买HMO险种时,已经清楚了解在节省保费的同时,他们必须接受PCP,接受在网络内就医,接受药物选择和其他有关的限制。

 

其次,医保机构将PCP的责任,权利和财务安排从合同,规则和程序上做了保证: 1) 每个HMO受保人根据其所居住地或者工作地,就近选择PCP,而且选择后当月不能变动;2)医保公司会给每个受保人提供印有医生组织和PCP名字和联系电话的医保卡(参见下图);3)每个月初,医保公司将每个PCP所分配的受保人名单和根据合同确定的按人头付费额(capitation)送达PCP所从属的医生集团和独立医生联合体那里;4)医保公司确保网络内的PCP们和医生组织遵循有关法规,并通过设定的指标来监督和奖惩PCP们和所从属的医生组织。

正是因为上述三个因素的影响,在美国将近74%的人口拥有长期固定的医生 (Robert Wood Johnson Foundation / Harvard T.H. Chan School of Public Health  Survey, Feb 2016)。

 

中国医师协会会长张雁灵先生指出,“(家庭医生)签约服务是一项国家制度,落实这项制度靠的是保质保量的家庭医生队伍。” 他也同时指出目前中国家庭医生签约服务主要存在三方面的问题。一是医生数量严重不足;二是质量参差不齐,规范化培养、同质化标准要求亟待提升;三是家庭医生制度体系、配套政策亟待完善和健全。

而除了加强家庭医生训练和促成医生独立执业,多点执业之外,健全医保体系,从经济杠杆和合同规范上保障家庭医生的责,权,利也是必不可少的。  要做到这一点,搭建中国特色的HMO就是决策者们应该认真思考的下一步。

(首发:医师报。 邓乔健)
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