医疗保险是一个长期被污名的产业。原因很简单:在社会大众眼里,医保公司收取高额保费,到头来,要么一毛不拔(如果保户在投保期间身体健康,没有接受任何医疗服务),要么铢施两较(在保户需要医保支付或报销医疗费用时);况且,所有的医疗服务都是由医院和医生提供的,为什么要多医保公司这个看似多余的环节?

达尔文进化论的核心思想就是“物竞天择,优胜劣败”。这里的“物”原本是指自然界的各种生物,但在市场经历这个“角斗场”上,达尔文进化论也同样适用于各个产业的生存和发展。医保产业源自于上世纪初,迄今近百年历史,也经历了很多的演变和转化。由初期的简单的收集保费,支付治疗费,一直到今天成为“三医(医院,医生,医保)联动”中不可或缺的一环,在美国几家大的上市医保公司进入了财富100强,而且排名逐年上升。这都充分说明了医保产业的合理性,必要性和重要性。

从社会层次看,医保首先和其他保险业一样,是保护个人(保户)免遭因不可预料的庞大医疗开支而可能面临的财务危机。而从机理角度看,医疗保险要比人寿保险,财产保险等其他保险业更复杂。一个医保公司的成败最关键的就是1)成功推出适用不同保户需要的险种,制定出有竞争性的保费价格,尽量大的占据市场份额;2)理性建立和维持医院医生网络,并通过自己的网络为保户提供需要的医疗服务。由此也很容易推断出,一个医保公司要发展,要壮大,要可持续性赢利,它就必须要做到1)险种多样;2)保费适宜;3)网络广泛;4)服务完善。

今天的医保公司,无论其属性,都应该也必须承担如下三大功能。

功能之一:控制医疗服务成本。医保公司,尤其是大型医保公司,通过医院医生网络选择,价格谈判,医疗服务量的监控,药品和医疗用品团体采购等策略和手段,可以有效控制正常医疗服务开支,并减少或制止医疗行为中有意和无意的无效医疗,过度医疗,重复医疗,欺诈医疗等。

功能之二:提高医疗服务质量。医保公司,通过有效制订有关医疗药品政策,推行临床通路和医疗标准化,并运用经济激励手段,来促进签约医院和医生之间的良性竞争,从而提高医疗服务质量。

功能之三:改善人群总体健康。医保公司,拥有众多保户和大量数据,因此在改善人群(不仅仅是患者)总体健康上,要比医院和医生有着更大的优势。而改善人群总体健康也有益于医保公司的长远效益。