在美国从事多年医保工作,一个非常尴尬又头痛的问题是医保公司和医院医生之间五花八门的支付模式以及由此衍生的严重的资源消耗。在加州蓝盾公司所有的副总中,下辖员工最多的是保户服务部门,其次就是负责处理医疗提供者账单支付的。我曾领导的医疗提供者关系和运营部门也名列前茅,原因是我的多功能部门包括处理医疗提供者账单支付后的申辩和再申辩,还有公司和医疗提供者之间各种合同的解释和系统输入。

为不造成混淆,本文只列出当今美国医保公司和医疗提供者之间的主要给付模式。医疗提供者的范围也很广,这里只介绍其中两大主要组成部分:医生和医院。每个模式的具体给付方法和价格则是由他们之间谈判好的合同(有的合同可多达一百页)所规定的。

和中国不同,美国医生中的绝大多数不受雇于医院。他们的行医是以独立开业,或以加入不同形式的医生集团而进行的,其收入也主要源自于医保公司。

医保公司支付医生的模式主要有两种:对那些属于PPO(Preferred Provider Organization-优选医疗提供者组织)网络的医生,医保公司一般是以美国联邦老年医保部门所采用的(Resource-Based Relative-ValueScale,资源耗用相对价值表,简称RBRVS)为基础,在具体给付率上做一些调整,比如支付RBRVS的90%或110%)。RBRVS的基础是医生所得与其照顾病人所付出的人力与时间,消耗的设备材料的相对单位相关。在定价中,也充分考虑到科别的工作强度,训练时间,和地理因素等。这种支付模式一般被称为按服务付费。

HMO(Health Maintenance Organization–健康维护组织)网络,一般都是由医保公司和医生集团(medicalgroup)之间来谈判签约。根据每个签约医生集团所分配服务的保户数量,医保公司按月按人头提前拨付固定的费用(Capitation)给医生集团。然后根据医生和医生集团之间的隶属性质,他们或者直接从医生集团领取固定的薪资,或者是根据服务量和事先达成的协议从医生集团那里获取相应的报酬。这种支付模式叫按人头付费。

和医生比较,医院服务的支付额要大很多。医院多拥有自己专门负责和医保公司谈判的部门。每次谈判都是一个耗时数月的艰苦博弈,双方高手斗智斗勇,先礼后兵,由初期理性的策略和数据分析,到最后关头的大嗓门,甚至拍桌子,停空调等手段。争斗妥协下达成的最后合同往往包括了繁多的特别条款和名目。

当前美国医保支付签约医院最常见的模式有下列几种:

按医院划价的百分比(Percentage of Billed Charges);美国医院的账面价格都是自定的,一般每年调整一次。每个医院都有自己的服务收费总价格表(ChargeMaster),包含着大约五千种以上的各类诊疗服务和材料,住院常用药品使用价格。这种付费的方式是以签约医院自身的定价为基础,谈判的重点在于医保公司能拿到多少百分比的折扣,还有如何防止医院在合同期间大幅度涨价的条款。

按病例付费(CaseRate):这种付费模式和联邦老年医保所采用的DRG有异曲同工之处,甚至有的医保公司会直接以DRG为模板。这种模式的特点就是医保公司支付医院的费用和医院自身的价格表,以及医院提供的服务量,甚至住院天数基本脱钩,而是按照疾病分类,如正常生产,剖腹产等,谈判一个按病例统包的价格。

按住院日付费(PerDiem):这类付费模式是以病人每个住院日为基础定价,同样和医院自身的价格表,以及在住院期间提供的服务量无关,也不按太细的疾病分类来定价,只是大体分为内科,外科,妇产科,儿科,监护病房,新生儿监护等,医保公司和医院谈判每个大住院种类的每日固定费用。

上述这些支付模式用于多数医院和常见医院服务项目。特殊医疗需要如器官移植,恶性肿瘤,严重创伤(含烧伤)等的支付会另做安排。