首页 -> 健三角 -> 医保

漫谈美国医保之二: 美国商业医保主要险种及属性

2016/10/06
2687  |  0

美国医保之昂贵举世无双。最新的全国性调查表明, 2015 年平均单人年保费为六千二百五十一美元,家庭保费为一万七千五百四十五美元,比上一年增长了 4% 。虽然作为雇主吸引和留住员工的各种福利中重要的一部分,雇主仍然支付保费的 82% (单人)或 71% (家庭),一个普通员工每年要为全家承担的医保费也达到了近五千美元。

目前美国商业医保提供的主要险种有五种。按投保者比例由高到低的分布是:PPO (Preferred Provider Organization - 优选医疗提供者组织,占70% 左右), HMO(Health Maintenance Organization – 健康维护组织,比例为20%左右), POS (Point of Service - 定点服务,个位数),EPO (Exclusive Provider Organization - 指定医疗提供者组织,个位数), FFS (Fee For Services – 按服务付费,1%左右)。 他们的属性如下:

PPO (Preferred Provider Organization -优选医疗提供者组织):PPO是美国医保最具代表性的险种,也是投保户最多的 。 保户购买PPO险种后,不需固定PCP (Primary Care Physician, 基本保健医师)需要接受医疗服务时,可自由选择医疗提供者(医生,医院等)。但如果保户选择的是医保公司签约的医疗提供者,他所需支付的自付医疗费用就会显著减少,这是因为医保公司已经通过合同谈判来迫使这些网络内的医疗提供者们接受较低的价格。PPO的优势在于相对自由,保费一般比HMO略高。

HMO (Health Maintenance Organization – 健康维护组织):HMO也是美国医保另一个主流险种。 HMO对保户,对网络医疗提供者都有比较严格的约束。 常见的HMO都是由特定网络内的健康提供者提供服务,而每个保户都要指定或被指定一个PCP (Primary Care Physician, 基本保健医师),按照合同,该PCP每月按分配的保户人头数接受医保公司的固定费用。 保户有病时,要经PCP初诊,由PCP决定是否需要转诊到专科医生那里。而如果病人不通过PCP, 或者在网络外的医疗提供者那里寻求诊治,那么其未经批准的费用则需全部自付。HMO的优势在于重视预防和保健,自付额小。

POS (Point of Service - 定点服务): POS是PPO和HMO的混合体。 POS保户一般像HMO一样需要有固定的PCP (Primary Care Physician, 基本保健医师),但同时也享受PPO保户可以到医保公司网络之外的医疗提供者那里接受诊治的自由(需要支付较高的自付额)。

EPO(Exclusive Provider Organization - 指定医疗服务机构): 同样也是PPO和HMO的混合体。 其和POS的不同点在于EPO保户不需要有PCP, 可以在网络内自由选择医疗提供者,但网络外的诊治费用则全部自付。

FFS ((Fee For Services – 按服务付费):FFS美国商业医保的原始模式, 简单的说,是一种基本没有任何管理的保险。  保户可以自由选择医疗提供者,接受服务,支付账单和个人自付额后,余额由医保公司报销。 天下没有白吃的午餐,今天的FFS保费已经到了只有极少数人才能负担的起。

最后要说明的是,1) 每个主要险种下面,根据具体的医疗提供者网络,个人自付额,以及医保给赔率的不同,又可以分出数十个,上百个亚险种。 因为这个原因,即使每个保户都会收到详细的保单解释,在美国却经常发生保户买了医保,但搞不清楚该如何使用,或者医疗提供者搞不清楚自己到底属于哪家医保公司的网络,哪个网络, 由此而发生的纠纷甚至法律诉讼屡见不鲜。2)在紧急情况下,病人可就近到任何一家医院的急诊室,无论险种类别,也无论该医院医生是否在所属医保公司的网络内,急诊费用通常都会得到报销。

(2)
网友评论

网友评论

captcha
0人参与 | 0条评论
按Ctrl+Enter 可以发送

最新评论
请稍后...

扫一扫

医桥健道©2024 www.yiqiaojiandao.com 鲁ICP备15039668号-9