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漫谈美国医保之四: 商业医保如何建立和维持医疗提供者网络

2016/10/06
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在美国,除了封闭体系的凯撒医疗系统之外,医保公司一般不拥有医院,医生,都是通过合同关系来建立和维持自己的医疗提供者(医生,医院,其他辅助医疗机构)网络。

在美国医保公司内部,负责产品(险种)市场销售的部门和负责医疗服务支出及质量管理的部门同为决定公司盈亏的两大核心部门。 而这两个部门之间在密切合作之间,也充满着矛盾。 在某一个新险种推出后,如果市场销量不佳,销售人员最常抱怨的就是医疗提供者网络不齐全,不合理,价格太贵,所以卖不出去。同样在公司面临过高的医疗服务开支时,医疗服务支出部门就指责险种太复杂,与此对应的医疗提供者网络太多,病人自付额太少,医疗提供者网络里有太多的高价医院(往往是市场销售部门坚持要包括的)等等。由此可见建立和维持高效必要的医疗提供者网络是美国医保公司的一项重要职能。

一般而言,建立和维持一个高效必要的医疗提供者网络需要众多部门(如医疗提供者合同,医疗提供者关系,精算分析,法律,IT, 财务,各个相关运营部门)等协调合作,并要经过这些步骤:

根据险种计划销售地理范围和价位,初步列出所需的候选医疗提供者名单

参考联邦政府和/或州政府有关法规和条例,采用特定的地图软件,计算出网络里必需的最少数目的和必须包括的医疗提供者。 比如联邦老年医保和加州政府都明确规定,购买HMO险种的城市保户必须要在五英里之内找到签约的基本保健医生,15英里之内要能找到签约的专科医生, 30英里之内要有签约医院等等

依据详细的历史价格和使用量等数据分析和市场情报来确定加入网络的各项价格和质量标准,进一步完善候选名单

明确适用该网络的医务政策和给赔机制,程序和管理;制定新合同模本

邮递新网络合同模本给候选的医生,医院和其他医疗提供者

根据需要,进行电话或面对面会议,对合同内容进行谈判和修改。 对医院来说,全盘接受医保公司的合同模本和价格的情形几乎是不可能的,这就需要医保公司和候选医院的合同部门进行多次沟通和协商

合同签署后,及时将签约医疗提供者有关信息和合同价格输入公司系统,以便于更新医疗提供者目录和处理医疗服务后的给赔
经常性监督网络内医疗提供者的医疗行为和花费,并随时做出适当调整

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