首页 -> 健三角 -> 医保

漫谈美国医保之五: 美国商业医保公司的组织架构

2016/10/06
1673  |  0

本文大概介绍一下美国商业医保公司的组织架构。

一般而言,医疗保险公司都是按功能来进行管理的。在董事会的监督下,公司执行长全面负责公司的战略规划和营收。在公司执行长下面,由数个执行副总,或高级副总和他们相应的团队来履行如下职责:

产品(险种)和市场:因为年龄,性别,健康状况,工作性质,以及经济水平的不同,在投保者(雇主或个人)选择医保时,有没有他们所需要的险种就起到了决定性的作用。险种齐全合理,占据尽可能大的市场份额是医保公司最核心的部分,通俗的说,这个部门是保险公司收入的最主要的来源,是“挣钱”的。 其主要职责包括险种规划和制定,市场营销广告,团体客户销售和关系,第三方保险经纪人(主要是散户销售)管理等。

医疗服务支出及质量管理:一个公司最终的赢利来自于一个简单的算术,那就是纯赢利等于收入,减去支出。 医疗保险的最大支出是直接用于保户医疗服务上的费用(85%左右)。按顺序划分,这些费用的去处主要是医院,医生,药厂。而控制费用的同时也必须要确保医疗服务的质量,否则就难以在激烈的竞争中生存。 这是个“花钱”的部门。其主要职责是: 选择适当的医院,医生,药厂(商),并通过合同手段,将他们纳入公司的医疗提供者网络,监督他们的医疗服务数量和质量。该部门的核心人员为合同谈判者,医生,药师,护士,分析师等。

理赔和客户服务:绝大多数美国医保公司和医疗提供者之间都是合同关系。 每当保户接受了医疗服务之后,相关的医院,医生和其他医疗提供者都及时提交详细的理赔表格,由医保公司根据保户的具体险种规定的福利和合同条款来决定给付额并支付,同时也要通知保户的自付额。 医保公司还要有众多的客服人员负责回答来自保户和医疗提供者的各种问题并予以协助。 该部门曾经是医保公司雇员人数最多的,但近年来,为了降低成本,很大一部分功能都外包给了菲律宾,印度等国家。

财务和精算:医保公司财务(预算,投资,财务,并购)本身和其他行业并没有太大区别,但精算却是保险公司独特而重要的组成部分。 无论是各种保费的制定和与医疗提供者之间的合同方式和价格,都离不开精算师们的专业模型和计算。 该部门雇员以专业的财务人员和精算人员为主。

信息技术:医保公司险种繁多,合同复杂,因此医保公司无不投入巨额资金用于公司内部的信息系统更新换代,同时也不断努力来增加互联网在客户服务,数据交换,服务理赔等方面的运用。 值得指出的是,有些医保公司是由第三方IT公司来承担主要信息技术功能。
法律服务:其主要功能是确保医保公司的各种运用不违反法律和条规,同时也为可能的与客户,医疗提供者之间的合同纠纷和法律诉讼提供法律服务。

人力资源:主要负责岗位设立,人员雇用提升,员工培训,薪资和各种福利等

(1)
网友评论

网友评论

captcha
0人参与 | 0条评论
按Ctrl+Enter 可以发送

最新评论
请稍后...

扫一扫

医桥健道©2024 www.yiqiaojiandao.com 鲁ICP备15039668号-9