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漫谈美国医保之六: FFS 必须死  

2016/10/06
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飞机上看过一部中韩合作的电影,除了忍俊不禁电影中韩国美女演员用韩腔中文喊出“我不吃(是)坏人”外,也牢牢记住了该电影片名“坏蛋必须死”。

近年来,在美国医疗服务领域,FFS臭名昭著,被众口指为美国医疗服务开支脱缰的元凶,而这也是我在长期医保工作中早就领悟到的。  自然而然地,一个声音就出现并回荡在我脑海里, 那就是“FFS必须死”!

何为FFS? FFS是英文Fee-For-Service 的简称。 Fee-For-Service 翻译成中文就是“按服务付费”。“按服务付费”简单讲就是:医疗服务提供者(医院,医生,其他医疗服务机构或人员)是完全依据他们为病人服务量的多少(手术,操作数量和难度,用在病人身上的时间,做的检验项目等等)而从医保机构哪里得到给付。 也就是说,医疗服务提供者的收入仅仅是和他们所提供的服务数量有关,而和治疗结果和服务质量无关。 在无论是医疗服务机构,还是医疗服务工作者都努力追求经济利益最大化的时代,FFS无疑就是一台台医院和医生的提款机,是通向医疗服务高支出的高速公路。

以前文章提到,最早的医疗保险在美国是二战期间,由于政府实行工资上限政策,雇主就想出给员工提供医疗保险这一福利,从而得以保留和吸引优秀人才。以讨好员工为目的而产生的医保,自然不会考虑成本,而把重点放在如何让医生,医院和受保人都满意上。 不含任何管理手段,纯粹以服务为目的的FFS就这样应运而生,并得以生存,壮大,直至主宰美国的医保支付。 相当长的一段时间,美国的医保支付机制都是围绕FFS设计和执行的。 就是今天,在美国被广泛应用的CPT系统(Current Procedural Terminology)也是和FFS紧密关联,形影不离。

受市场竞争必须要降低保费的压力,美国商业医保率先在上世纪八十年代末,九十年代初引进了“管理式医疗(Managed Care)”概念和模式。 进入本世纪,“管理式医疗(Managed Care)”更是迅速发展。 在HMO和PPO的基础上,医保公司又大胆尝试捆绑式付费,全包干式付费等,近几年又推出了ACO (Accountable Care Organization)。但即使这样,在医生服务和医院门诊服务方面,除了少数医生接受医保公司按人头付费,大多数给付手段还是建立在FFS基础上。

而在政府控制的“医疗照顾(Medicare)” 和“医疗辅助(Medicaid)”方面,自1965年创办以来,除了在住院服务支付上实行“按相关诊断病群付费(DRG)”外,接近90% 的医生和其他医务人员仍然是按FFS从政府拿钱。

FFS除了刺激医生和其他医疗服务提供者过度诊断,过度医疗,也是医疗欺诈的温床。有报道说2014年联邦政府从查获的“医疗照顾(Medicare)”诈欺案中就追回了57亿美元。

意识到美国将要面临的财政危机,也受到了“管理式医疗(Managed Care)”在有效降低医疗服务开支的同时也提高了服务质量的鼓舞,再加上普通美国民众也逐渐达成了“要减少医疗服务开支,必须要放弃就医时的某些自由”的共识,奥巴马总统终于在去年四月十六日,签署了“MACRA (Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, 2015)”法案。 美国卫生部长更进一步提出: 在2016年底,将传统的FFS减少到70%, 2018年底降低到50%, 以后逐年减少。

MACRA 法案和上述具体目标,等于宣判了FFS的死刑,也预示着“基于价值而支付(Value Based Payment)”机制的茁壮成长。医保机构和医疗服务提供者之间将要加强他们的合作,共同承担为受保人提供可负担的起的高质量医疗服务大任。 以后的支付方法和额度会更多地与人群健康,综合健康管理挂钩。

FFS虽然在美国仍被很多医院和医生所热爱,甚至依赖,但其死刑已定,执行过程也启动了。 虽然过程漫长,但大势所趋,不可逆转。 中国医改,也要警惕FFS这个怪兽。

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