飞机上看过一部中韩合作的电影，除了忍俊不禁电影中韩国美女演员用韩腔中文喊出“我不吃（是）坏人”外，也牢牢记住了该电影片名“坏蛋必须死”。

近年来，在美国医疗服务领域，FFS臭名昭著，被众口指为美国医疗服务开支脱缰的元凶，而这也是我在长期医保工作中早就领悟到的。  自然而然地，一个声音就出现并回荡在我脑海里， 那就是“FFS必须死”！

何为FFS？ FFS是英文Fee-For-Service 的简称。 Fee-For-Service 翻译成中文就是“按服务付费”。“按服务付费”简单讲就是：医疗服务提供者（医院，医生，其他医疗服务机构或人员）是完全依据他们为病人服务量的多少（手术，操作数量和难度，用在病人身上的时间，做的检验项目等等）而从医保机构哪里得到给付。 也就是说，医疗服务提供者的收入仅仅是和他们所提供的服务数量有关，而和治疗结果和服务质量无关。 在无论是医疗服务机构，还是医疗服务工作者都努力追求经济利益最大化的时代，FFS无疑就是一台台医院和医生的提款机，是通向医疗服务高支出的高速公路。

以前文章提到，最早的医疗保险在美国是二战期间，由于政府实行工资上限政策，雇主就想出给员工提供医疗保险这一福利，从而得以保留和吸引优秀人才。以讨好员工为目的而产生的医保，自然不会考虑成本，而把重点放在如何让医生，医院和受保人都满意上。 不含任何管理手段，纯粹以服务为目的的FFS就这样应运而生，并得以生存，壮大，直至主宰美国的医保支付。 相当长的一段时间，美国的医保支付机制都是围绕FFS设计和执行的。 就是今天，在美国被广泛应用的CPT系统（Current Procedural Terminology）也是和FFS紧密关联，形影不离。

受市场竞争必须要降低保费的压力，美国商业医保率先在上世纪八十年代末，九十年代初引进了“管理式医疗（Managed Care）”概念和模式。 进入本世纪，“管理式医疗（Managed Care）”更是迅速发展。 在HMO和PPO的基础上，医保公司又大胆尝试捆绑式付费，全包干式付费等，近几年又推出了ACO （Accountable Care Organization）。但即使这样，在医生服务和医院门诊服务方面，除了少数医生接受医保公司按人头付费，大多数给付手段还是建立在FFS基础上。

而在政府控制的“医疗照顾（Medicare）” 和“医疗辅助（Medicaid）”方面，自1965年创办以来，除了在住院服务支付上实行“按相关诊断病群付费（DRG）”外，接近90% 的医生和其他医务人员仍然是按FFS从政府拿钱。

FFS除了刺激医生和其他医疗服务提供者过度诊断，过度医疗，也是医疗欺诈的温床。有报道说2014年联邦政府从查获的“医疗照顾（Medicare）”诈欺案中就追回了57亿美元。

意识到美国将要面临的财政危机，也受到了“管理式医疗（Managed Care）”在有效降低医疗服务开支的同时也提高了服务质量的鼓舞，再加上普通美国民众也逐渐达成了“要减少医疗服务开支，必须要放弃就医时的某些自由”的共识，奥巴马总统终于在去年四月十六日，签署了“MACRA （Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, 2015）”法案。 美国卫生部长更进一步提出： 在2016年底，将传统的FFS减少到70%， 2018年底降低到50%， 以后逐年减少。

MACRA 法案和上述具体目标，等于宣判了FFS的死刑，也预示着“基于价值而支付（Value Based Payment）”机制的茁壮成长。医保机构和医疗服务提供者之间将要加强他们的合作，共同承担为受保人提供可负担的起的高质量医疗服务大任。 以后的支付方法和额度会更多地与人群健康，综合健康管理挂钩。

FFS虽然在美国仍被很多医院和医生所热爱，甚至依赖，但其死刑已定，执行过程也启动了。 虽然过程漫长，但大势所趋，不可逆转。 中国医改，也要警惕FFS这个怪兽。