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漫谈美国医疗保险

2016/10/06
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美国是个“保险”无处不在的国家。居家有房屋保险、财产保险,出行交通有旅行保险、汽车保险,从业人员有伤残保险,特定职业则有专门保险(如医生的责任事故险)。人命关天,绝大多数美国人自然也拥有人寿保险和医疗保险。相较于全球其他国家,美国医疗保险体系有其独特性,对于中国目前进行综合医疗保险改革有一定借鉴价值。

 

美国医保的基本功能

在大众眼里,不管是公共的还是商业的,医保机构似乎都是多余的。所有的医疗服务都是由医疗提供者(医院、医生和其他医疗服务机构和人员)提供的,为什么要多出医保公司这个环节?

哲学家黑格尔有句名言,“凡是存在的都是合理的”。达尔文进化论的核心思想是“物竞天择,优胜劣汰”。这里的“物”原本是指自然界的各种生物,但在市场这个“角斗场”上, 达尔文进化论也同样适用于各个产业的生存和发展。  在当今美国医疗服务领域,医疗保险已从早期相对简单被动的金融中介机构转化为积极主动的医疗服务管理者,是“健(康)三角(医院、医生和医保)”不可或缺的一部分。

从社会层次看,医保和其他保险业一样,是保护个人免遭不可预测事件(庞大医疗开支)导致的财务负担和危机。 从机理角度看,医疗保险要比人寿保险、财产保险等其他保险业更复杂、更具挑战性。无论其属性,美国的医保机构都承担着控费,控质和保健三大功能 。

控费
即控制医疗服务成本。 医保机构,尤其是政府和大型医保公司,为了其自身在市场上的竞争地位和对受保户的吸引力,无不在控制医疗服务开支上下大力。 通过医疗提供者网络建立和选择、医疗服务价格谈判、实际医疗服务量的监控以及大宗药品和医疗用品团体采购等策略和手段,来有效控制正常医疗服务开支并减少或制止医疗行为中有意或无意的无效医疗、过度医疗、重复医疗和欺诈医疗等。

控质
即提高医疗服务质量。 医保机构通过有效制订医疗和药品政策,推行临床通路、循证医学和医疗标准化,运用经济奖罚手段,来促进签约医疗提供者之间的良性竞争,从而整体上提高医疗服务质量。

保健
即改善受保人群总体健康。 医保机构拥有大量受保户和相关数据,因此在改善人群(不仅仅是患者)总体健康上,要比医疗提供者有着更大优势。 从经济方面讲,一个注重预防和保健的受保户群体,其相对的急病、大病和重病的发病率就会降低,慢病也处在积极管理之中,因此相应的医疗服务开支必定会减少。

 

美国医疗保险的组成

和其他保险一般由私营企业经营、随市场运行不同的是,美国医疗保险可分为政府主导的公共医疗保险和商业医疗保险两大类型。

在公共医疗保险体系中,最重要、惠及面最广的是诞生于1965年的老年和残障医疗照顾(Medicare), 低(无)收入者医疗辅助(Medicaid)和2014年实施的奥巴马医保(Affordable Care Act);其他公共医疗保险还包括为特定人群设立的保险,如现役军人、符合一定条件的退伍军人、低收入家庭儿童、受保护的印第安部落居民和监狱犯人等。

商业医疗保险起源于上世纪初,并很快成为一般美国成年人主要的医疗保险途径。二战期间,大量的战争需求,导致美国劳工市场人员短缺。 而政府实施的工资上限管制逼迫聪明的雇主想出了增设福利的方式来吸引员工,如提供医疗保险、带薪假期等。 几十年的变迁发展后,如今的美国商业医保成为了了市场调节下、庞大复杂的多功能体系。大型商业医保公司可拥有数千万受保户,小型的只有数万甚至更少受保护;有的为上市公司,有的为非营利的私营企业。广为人知的大型商业医保公司有蓝十字(Blue Cross),蓝盾 (Blue Shield),联合医疗(UnitedHealth),安泰(Aetna), 凯撒医疗集团(Kaiser),Anthem等等。

目前美国3.2亿人口中,被各种保险覆盖的比率大约为:商业医保 55%, Medicaid 19%, Medicare 13%,Affordable  Care Act 4%, 其他(军人、退伍军人、犯人等)2%,还有数千万美国人没有任何保险,因此“唯一没有全民医保的发达国家”这顶帽子美国还要继续戴下去。 不过要指出的是,这些无保险者仍然可以通过美国各级政府的公立医疗机构接受基本的医疗服务。 这就是所谓的安全网(Safe Net)。

 

美国医疗保险体制的利弊

美国医疗保险体系之所以能在美国长期存在和发展,是因为其在诸多方面迎合了美国民众的需求。

首先,美国医保体系综合了政府和商业资源。  长久以来,世界各国都在在为医疗服务的定位争论不休。说到底,人的医疗需求以及应需而存在的医疗服务既有道德伦理层次上的社会属性,也有付费消耗有限资源的经济属性。美国把医疗服务定位为政府和市场互补的特殊体系。 在美国,那些属于社会属性对弱势人群的照顾,如对老年人、低(无)收入者、终生残疾者和特定人群的基本医疗保障服务,都是由政府主导的公共医疗保险来提供的。  这就使得美国商业医保基本摆脱了社会属性的束缚,充分发挥自由市场的优势。市场竞争的严酷性和公平性促使美国的商业医保公司不断完善经营,从而持续发展。

其次,美国医保已经演化成了主动性和管理型的服务机构,而不仅仅只是收钱付费的金融中介。今天的美国商业医保在美国医疗服务体系中起着举足轻重的作用。 大量的受保户、掌握的巨额资金,加上充足的人力资源,使得医保机构更加积极地介入,甚至引导美国医疗提供者在医疗行为标准化、系统化和规范化等方面的努力。受保人和医疗提供者均在医保机构的管理和协调下接受和开展医疗行为。 医保机构在对受保户和医疗提供者提供服务的同时也对其进行导向、调节和管理。这样相对长期稳定的“服务+管理”模式使得医疗提供者、受保人与医疗保险公司形成良好、各司其职、各尽其责和共享目标的伙伴关系。这种机制下,医疗提供者会竭尽全力为患者提供优质服务,同时在确保医疗质量的前提下,尽可能降低医疗费用。保险公司也会吸引更多的受保人,形成良性循环。

第三 ,美国医保适合个体主义和自由至上的美国民族个性。 美国民族历来尊崇小政府、大个体,高度重视个人的自我支配,自我控制和自我选择。这种民族性格决定了在自由市场支配下多样化的美国商业医保和相对松散独立的医疗提供者网络架构在很长一段时间内都将是美国医疗服务体系的主轴。 尽管过去好几次的总统大选中,由政府主导的单一医保体系屡被做为一个选战话题提出,却从未取得实质性进展。

另一方面,美国医疗保险体系的弊端也是非常明显的,最主要的就是其排名世界第一的医疗卫生开支。过分追求医疗平等化、高端化和个体化,让美国的整体医疗卫生开支超过了国内生产总值(GDP)的17%,美国人均医疗服务花费为9523美元,而商业医保之昂贵也是举世无双。最新的全国性调查表明,2015年平均单人年保费为6251美元,家庭保费为17545美元。即使对那些有工作的美国人而言,雇主会支付保费的大部分(75%左右),一般员工个人的支出也接近其工资的10%。

此外,美国医保的多元化和过分强调个人隐私权消耗了大量的资源。

以加州为例,大型医保机构就有近十家,每一家医保机构又有数目繁多的险种和医疗提供者网络。 为这些医保公司受保户服务的医疗提供者有300多家医院,近6万名医生,还有其他辅助医疗机构如诊断中心、连锁化验室和日间手术中心等等。 由于在合同和系统上都缺乏统一标准,加上需要保护受保人隐私,因此无论是医保机构还是医疗提供者,都不得不在合同谈判及运营、信息系统联通、客户服务上投入巨大人力和财力成本,并且在病历和受保户信息共享上困难重重。直到今天,对大多数美国医保机构而言,智能医保卡、网上自动服务、网上预约医疗提供者、电子病历共享等都还处在非常初级的阶段。

从近来中国政府发布的政策看来,进一步推动医改势必要将医疗保障和医疗保险结合起来,在现有政府主导的医保基础上,大胆鼓励和支持商业医保在中国的开展和扩展。我对中国医保的发展充满信心。

 

(首发:医学论坛报。 邓乔健)
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