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美国商业医保—爱恨交加话长短

2016/10/06
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二战期间,大量的战争需求,导致美国劳工市场人员短缺。 而政府实施的工资上限管制,逼迫聪明的雇主想出了增设福利,如提供医疗保险,带薪假期等手段来吸引员工。 早期的医保公司就是个雇主,保户和医疗提供者三者之间的,相对简单被动的金融服务机构。 雇主缴纳保费为员工保险,员工有病时自行选择医疗提供者,医疗提供者从事了诊疗活动后,向医保公司提交账单,医保公司全额报销。几十年的变迁发展后,当今的美国商业医保形成了以市场为主导的,庞大复杂的多功能体系。曾经置身其中十几年,如今回头再看,爱恨交加,说长道短。

其长处有三:

长处之一是美国商业医保充分体现了自由市场的优势。

长久以来,世界各国都在在为医疗服务的定位争论不休。说到底,人的医疗需求以及应需而存在的医疗服务既有其道德伦理层次上的社会属性,也有付费消耗有限资源的经济属性。或许应该把医疗服务称为特殊的市场体系。在美国,那些属于社会属性的,必须的,基本医疗保障服务,如对老年人,低收入者,和终生残疾者的医疗服务,是由政府来提供的,这就使得美国商业医保基本摆脱了社会属性的束缚,而得以保险的概念和方式在自由市场的大环境下运营。市场竞争的严酷性和公平性,促使美国的商业医保公司不断增加保户,完善经营,提高自身存在和发展的价值。

长处之二是美国商业医保已经演化成了主动性和管理性的服务机构,而不仅仅只是个收钱付费的金融中介。

今天的美国商业医保在美国医疗服务体系中起着举足轻重的作用。 大量的保户和手中掌控的巨额资金,加上实力雄厚的人力资源,使得商业医保公司更加积极的介入,甚至是引导美国医疗提供者在医疗行为标准化,系统化,规范化,经济化等领域的努力。即使绝大多数美国商业医保仍然是通过合同形式来调控和制衡那些为其保户提供医疗服务的医疗提供者们,其三大功能 1)控制医疗服务成本,2)提高医疗服务质量,3)改善人群总体健康正在日渐完善。 凯撒(Kaiser)直接拥有和管理自己医院和医生集团的模式取得了很大的成功,受到了广泛的重视。近年来,美国的商业医保公司联合医疗集团(UnitedHealth Group)也通过旗下的奥普图姆(Optum)分支购进了数家医生集团的全部或部分资产。

长处之三是美国商业医保适合了个体主义和自由至上的美国民族性格。

美国民族历来尊崇小政府,大个体,高度重视个人的自我支配,自我控制,自我选择。这种民族性格决定了自由市场支配下的多样化的美国商业医保和相对松散独立的医疗提供者网络架构在很长一段时间都将是美国医疗服务体系的主轴。 尽管过去好几次的总统大选中,由政府主导的单一医保体系屡被做为一个选战话题被提出,却从没有取得实质性的进展。这也是虽然凯撒模式非常成功,多年来在美国却难以大规模复制的原因。

同样,在我看来,美国商业医保的主要短处也有三:

短处之一:过分强调个体化和多样性消耗了大量的资源。

以加州为例,大型商业医保公司就有近十家,每一家医保公司又有数目繁多的险种和医疗提供者网络。 为这些医保公司保户服务的医疗提供者有三百多家医院,近六万名医生,还有其他辅助医疗机构如诊断中心,连锁化验室,日间手术中心等等。 由于在合同和系统上都缺乏统一的标准,因此,无论是医保公司,还是医疗提供者,都不得不在合同谈判及运营,信息系统联通,客户服务上投入巨大的人力和财力成本。

短处之二:过时又复杂的IT系统让美国商业医保在运营自动化方面效率低下,严重滞后于其他服务行业。

在加州蓝盾工作期间,我曾领导了公司为期三年,预算数千万美元的医疗提供者数据输入和储存系统的更新项目。 难以置信的当时(2010年)蓝盾所使用的系统是居然是1980年代所开发的。 而因为公司其他重要系统如医保者服务给付系统,医疗提供者网上名录等都与这一陈旧系统相连,所以更新过程困难重重。 期间我常常这样鼓励项目人员: “建新房子难,改建老房子更难,而改建老房子还不能影响继续住在里面,习惯了里面的破旧的老住户,就几乎是不可能的。 而我们的工作就是将不可能变成可能。”这从一个侧面展示了美国医保公司难以大刀阔斧创新改革的窘境。 直到今天,对大多数美国商业医保公司而言,智能医保卡,网上自动服务,网上预约医疗提供者等都还处在非常初级的阶段。

短处之三:在医保公司和医疗提供者之间的制衡中,有时为了达到所谓的“双赢”,牺牲或伤害了保户的利益。

比如名目种类纷杂的险种和医疗提供者网络,还有隶属于他们的定义不清的受保条款和具体给赔规定,往往让保户买了医保,在有病时,却不知道该找那个医生或医院看病,什么诊疗服务被医保覆盖,覆盖多少?而遇到问题时,远在菲律宾或印度的电话客服员也经常是照本宣科。
有意思的是,就在这几天,我陆续和原来在蓝盾工作时的上司,同事和下属吃饭叙旧,他们的脸上依旧写满了挫折和烦恼,分享的也依旧是事倍功半的无力感。

从过去两年中国政府发布的政策来看,推进医改要把医疗保障和医疗保险结合起来。 中国商业医疗保险将会得到大发展,这使得国内现有大型保险公司面临着前所未有进军医疗保险的大机遇。只要充分理解中国政府的长远规划和不同层次民众对医疗服务的需求,在其他国家各种现行体制的基础上,扬长避短,中国的商业医保必将宏图大展。

大鹏一日同风起,扶摇直上九万里。

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