美国大选在全世界的一片惊愕声中尘埃落地。 唐纳德. 特朗普将在明年一月正式就任美国总统。这个在此之前没担任过一天公职的新总统，会如何治理这个世界头号强国，会如何推动他在竞选期间抛出的政见和提议呢？ 这是很多人心中的问号。在医疗服务这个大家非常关心的领域，特朗普在集会中数次用灾难（catastrophe），或灾害(disaster) 这两个词来形容奥巴马医改，并宣称他上任后的第一天就会全面废除（immediately deliver a full repeal）奥巴马医改， 以自由市场法则（free market principles）来替换（replace）。

而在特朗普当选后，无论是他首访白宫和奥巴马会面，还是其后在11月13日接受哥伦比亚广播公司60分钟节目电视访谈时，他谈起奥巴马医改的语调却已经大为缓和，甚至一度使用了修改（amend）这个词。 那么在特朗普总统领导之下，奥巴马医改前景如何呢？是生，还是死？是苟延残喘，生不如死，还是改头换面后，以THP（Trump Health Care Plan）的名义再获新生？本文做一简要分析。

奥巴马医改

首先要回顾一下什么是奥巴马医改？ 应该强调的一个事实是奥巴马医改并不是一个全方位的医疗改革，而只是旨在改善全美长期以来有近四千万民众缺乏医保的状况。 对于大多数已经通过雇主，医疗照顾和医疗辅助获取医保的美国民众来说，奥巴马医改对他们影响并不大。

奥巴马在2008年将医疗改革作为其竞选主轴之一，并在就任总统后的第二年（2010年）将全名为“病人保护和可负担医疗法案（the Patient Protection and Affordable Care Act）”，或“可负担医疗法案（Affordable Care Act）签署为正式法律，于2014年1月1日起在全美施行。 因为这是自1965美国医疗照顾（Medicare）和医疗辅助(Medicaid)实施之后又一次全国性大的医疗变革，且具有浓厚的总统个人色彩，也就被俗称为奥巴马医改。

奥巴马医改法案全长两千七百多页。归纳起来要点如下：

• 免除了受保者很多常规项目和预防性诊疗，如年度体检，疫苗和癌症筛选的个人自付额

• 26岁以下的年轻人可以被他们父母的家庭医保计划覆盖，即使这些年轻人已经结婚，就业并独立生活。

• 投保者不会因为已经患有严重病症，如癌症，心血管病，糖尿病等（pre-existing condition）而被拒保，而且这些人的保费和其他健康同龄人相同。这就是奥巴马医改的”保证（guarantee）条款”

• 从2014年一月一日起，绝大多数美国民众必须通过商业医保，雇主，医疗补助（Medicaid），或医疗照顾(Medicare)来获得医疗保险；没有保险的将被罚款。 这就是奥巴马医改的“强制（mandate）条款”。 低收入者会享受政府不同数目的补贴

• 根据所在州的不同，民众可直接到由本州机构提供的公共网站，或者到联邦政府所提供的网站 （healthcare.gov）去比较价格并购买适合自己的医保

• 奥巴马医改只适用于合法居民

• 如果你已经通过你的雇主有了医疗保险，奥巴马医改不会影响你已有的保险

• 除非重大生活变故，如结婚，离婚，搬到外州，孩子出生等，居民只能在每年规定的开放期限加入奥巴马医改

这其中最核心两条是“保证 ”和“强制”。

奥巴马医改的主要目标有两个： 一个是给更多的美国民众提供可负担的高质量的医疗保险，另一个是减缓美国总体医疗开支的增长。 实施三年以来，大约有一千二百万美国民众新加了医疗保险，美国总体医疗开支占GDP百分比也相对稳定（17% - 17.5%）。 但其保费的巨幅连年增长（2017年平均提高25%）却使得新保户止步不前，甚至一些已有的保户也因为负担不起高额保费而选择退出。

特朗普医疗计划

在竞选期间，特朗普公布了他的医改方案 “把美国变得重新伟大的医疗改革（Healthcare Reform to Make America Great Again）, 这个方案非常笼统，口号居多，缺乏细节。 其主要内容为：

• 彻底废除奥巴马医改，停止强制个人购买医保。 任何人不得被强迫购买医保

• 修改现行法律，取消对医保公司跨州销售的限制，从而增加医保公司之间的市场竞争程度，给民众更多更好的选择

• 允许个人所交的医保费用全部抵税

• 允许个人使用医疗储蓄账户 (Health Saving Accou)个人存放在医疗储蓄账户里的金额应该是免税的，可供家人分享的。 而且可以逐年累积，传给后代

•    要求医疗服务提供者（医生，医院，诊所）将其服务价格透明化，从而让患者可以在就医前比较价格

•    将目前联邦政府提供的不封顶的医疗辅助（Medicaid）转化为对各州相对固定的整体拨款 (Block Grants)。从而迫使和鼓励各州采取更积极措施来降低用于低收入人口的医疗开支

•    消除现有的障碍，开放进口药物，刺激药价竞争

在当选首访白宫和接受60分钟访谈中，特朗普重申了他和国会都会把医改放在优先施政的名单上并指定他的副总统当选人麦克.彭斯来主导新的医改计划。 这个安排让大家联想到特朗普很有可能是希望借助彭斯和众议院议长，同为共和党籍的保罗.瑞安的良好关系，而将瑞安更详细的医疗改革主张纳入THP.

目前看来，不管是特朗普还是瑞安，他们都公开表示愿意保留奥巴马医改中的两个重要条款，其一是“保证”条款，就是说投保者不会因为已经患有严重病症而被拒保。这是奥巴马医改核心之一，也是最受欢迎的。其二是26岁以下年轻人继续被包括在父母医保中。

 

特朗普的窘境

在11月13号六十分钟访谈节目中，特朗普乐观地说： “我们会有一个非常好的医疗系统，这个系统花费少，质量高，一个非常好的搭配。”

然而，“理想很丰满，现实却很骨感”。用这句话来形容当选后的特朗普再合适不过了。 也正如现任总统奥巴马所指出的，“特朗普的很多想法和预设立场都和现实严重脱节，很快他就会被带回现实”。

在医改方面，特朗普面对的最大的窘境就是他要去除要求人人买保险的“强制”条款，但却要保留人人可以买保险的“保证”条款。在残酷无情的经济世界里，这二者是紧密相连，牢不可分的。

保证人人有医保，不管健康还是已经患病，说起来很正能量，吸引人，但其经济和财务上的冲击是巨大的。 这样的保证使得医保机构不得不接受更多的老弱病残者加入，而这些人群在医疗开支上是非常昂贵的。他们消耗了大量的医疗资源，增大了医保机构的医疗支出。 为了达到平衡，保持保费在可负担的水平，医保机构就必须有更多的健康和年轻人加入（交保费，不消耗，或少消耗）。 这就是为什么奥巴马医改要强制每个人都要有医保。

“如果没有强制医保要求，整个医改的支柱就塌了。“ 斯坦福大学的Alain Enthoven教授这样说。 “你需要一个有效的方法让那些年轻和健康的人群进入医保系统” 。

除非特朗普有意将商业医保国有化，建立全美单一医保系统（全民医保），从而像其他发达国家一样，以税收的方式代替保费和自付额（他已经表明不会这样做），那么取消了“强制”条款，医保公司就会面临着严重的恶性选择（adverse selection）, 就是说加入了大量的已经患有严重病症的保户，却没有足够的年轻的和健康的新保户来中和。   在医疗开支明显增多的压力下，以赢利为目的医保机构要么就是退出这个市场，要么就不得不将这部分保费抬高到无人能够负担的程度。

一个大家常常不愿承认的事实是，医疗保险不是社会保障。 医疗保险其实就是一个管理风险的艺术。如果没有足够的健康人口在风险池（risk pool）里，也不允许医保机构根据每个人的健康风险因素来收取相应的保费，那么医保机构就没了控制医疗费用的利器，无法有效管理风险。

如果将这些已经患病人群分离出去单独设立保险，那么虽然有利降低其他健康人群的保费，但这些患病人群就更无法负担昂贵的保费了。如此这般，政府就必须花大钱对这部分人提供高额补贴。

在特朗普提出的其他改革方面，如对各州固定整体拨款，增加价格透明度等，他也必将面临着来自各州政府，地方民意代表，医疗提供者，和有关利益团体的强烈抵制。一个简单的例子就是在财力雄厚的药物公司的游说下，“开放进口药物，刺激药价竞争”已经悄悄地消失了。

奥巴马医改2.0 还是特朗普医疗计划？

虽然一般认为奥巴马医改很难在特朗普任期内生存，但在奥巴马医改进入第四个年头，已经深入融进美国社会众多领域时，要彻底改变它是非常困难的。 还有一个事实是，美国是个高度法制化和秩序化的国家。 历史上，美国政府从来没有因总统更替而彻底废除前任已经开始实施的重要法案。  因此无论是特朗普总统，还是共和党的议员们都无前例可循。

而美国著名智囊兰德公司Christine Eibner 教授领导的团队所做的分析更是给特朗普的医改雄心泼了一大盆冷水。

这份分析预测，如果特朗普总统在2018年正式实施他的特朗普医疗计划（THP），那么就会有一千五百到两千五百万的美国民众失去他们已有的医疗保险，还会增加5亿到四百一十亿美元的财政赤字 （见上图。）

虽然共和党现在处于鼎盛时期，同时控制了白宫和参众两院，但在我看来，无论特朗普和他的共和党议员们如何憎恨奥巴马医改，在他任期的前两年都不可能对奥巴马医改做出实质性的改动。即使是两年以后，他们在步骤和程序上有了充足的准备，但如果不下决心去除“保证”条款（在我看来，这才是奥巴马医改最大的缺陷，因为它颠覆了保险的最根本概念，将保险和保障混为一体），那么特朗普医疗计划就必须要保留“强制”条款 （当然估计他们会聪明地想出另外一个名词来替代“强制”）。 这样的改动不是真正的自由市场法则，是在奥巴马医改基础上的修补（amend）。 因此我认为所谓的特朗普医疗计划就是奥巴马医改的2.0版本.  让我们拭目以待。

（首发：医师报。 邓乔健）