前言：

美国哈佛大学两位学者 Leemore S. Dafny 和Thomas H. Lee在2016年12月的《哈佛商业评论杂志》(Harvard Business Review)上发表了“医疗服务需要真正的竞争 （Health Care Needs Real Competition）” 一文, 指出美国医疗服务系统是低效、 不可靠的和非常昂贵的。而在种类繁多的解决方案中，最核心最理想的就是医疗服务需要更多的，真正的竞争。在其他行业，市场竞争提高了质量和效率，激发了创新，降低了成本，医疗服务也不应该例外。他们呼吁医疗服务支付者和提供者必须停止抵制竞争，并使竞争融于其经营战略的核心价值。

对于中国医改而言，在重视医疗服务的公益性，尤其是对弱势族群的基本保障性的同时，也应该认清并尊重医疗服务的市场性。 只有在正确的宏观指导下，充分利用自由市场的竞争法则，中国的医疗服务潜力才能得到最大程度的发挥，从而达到健康中国的长远目标。

原作较长。  本人在翻译过程中做了适当的压缩和编辑。

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对美国而言，好消息是《可负担医疗法案》或奥巴马医改的确让更多美国人拥有了医疗保险。 坏消息呢？ 美国民众接受的医疗服务并没有明显的改善。尽管美国的医疗服务提供者（医院，医生，其他医疗服务提供机构和个人）辛苦努力，美国的医疗服务系统仍然是混乱的，不可靠的，低效率和昂贵的。

在种类繁多的解决方案中，最核心最理想的就是医疗服务需要更多的，真正的竞争。在其他行业，市场竞争提高了质量和效率，激发了创新，降低了成本，医疗服务产业也不应该例外。

很多业内高管认为他们已经面临够多的竞争了。他们整天费尽心思留住病人，防止病人被竞争对手,被新加入的以及其他替代性医疗提供者吸引走。 在医疗服务支付者（医保）更加强硬地维持甚至降低支付额的压力下，提供医疗服务的成本却继续攀升。 更让这些高管们头痛的是，他们以往获利的主要服务项目，如放射科和门诊手术等，在新时期却最容易被对手抢走。

于是很多医疗服务机构努力尝试来阻碍竞争。 他们通过兼并等方式提高自己的市场占有额，借以增加自己对医疗保险和供应商们的谈判议价能力。   从 2005 年到 2015 年，年度美国医院兼并数目增加了一倍， 从2005年的51到了2015年的102.

那些推动并购的产业领袖们，总是标榜合并后的大规模可能带来的附加价值。 但如果请他们举出一个具体案例，证明合并改善了医疗服务效果或者降低了服务价格，他们往往沉默以对。 这并不奇怪，因为作者之一的Dafny和其他人多年来的研究显示， 医疗服务机构合并后通常会提高价格，而无法量化合并后对医疗服务质量的影响。为增加谈判实力而进行并吞整合，虽然短期似乎利多，但长远看，会削弱医疗服务产业创造更多价值和健康发展的潜力。

竞争的障碍

为了在价值上竞争，医疗服务提供者必须在同样价格时比竞争对手提供更好的医疗服务，或者以更低的价格提供同样的服务，最好是以更低的价格提供更好的服务。这样一个有利于病人的竞争却因为以下四大障碍而举步维艰。

缺乏医疗服务给付的激励

总体而言，医疗提供者并未因为提供更高的价值而获得适当的财务奖励，同样，他们也不会因为没有提供更有价值的服务而受到实质性的惩罚。 很多医院是靠着医院的品牌和市场营销广告来达到财务目标，比如声称自己有最新的医疗技术，最好的医院建筑和设施，最佳的医院排名等等。一个医疗服务机构的品牌，虽然经常和其医疗服务效果无关，但却能强化与医保公司谈判的地位，从而获取优惠的给付率。 因为医疗服务提供者的营收没有和他们提供的服务价值挂钩，他们也就无需依靠提高医疗服务的价值来竞争。

缺乏市场份额的激励

即使医疗服务提供者们改善了服务价值， 他们也没有因此而被给予更高的市场占有额。  目前的医疗保险福利，使得病人在很大程度上和他们接受医疗服务的总花费绝缘。 既然不影响自己的钱包，病人自然就没意愿去在不同的医疗服务提供者之间比价。  医保公司由于各种限制，也没有提供足够的信息让病人选择。  现有的公开发布的医疗服务质量指标，大都属于流程项目，像是乳房摄影和宫颈癌筛查率，难以真正区分不同医疗服务提供者之间的差别。 病人也不太看重这些指标，不会以此而转换医疗服务提供者。

缺乏与价值相关的数据

设计和优化以价值为基础的医疗服务， 离不开准确可靠的诊疗结果和成本数据。  遗憾的是，这类数据非常有限。  就算医疗提供者重视并收集有关数据，但在汇集数据以及分析的标准和方式上却少有公认的行业标准。 因此这些数据就难以用来比较，竞争或者学习。 在医疗服务提供者看来，高利润的商业医保病人可以弥补给付率低的联邦医疗照顾（Medicare）和医疗辅助（Medicaid）病人。  容易赚钱的服务如放射科可以弥补不赚钱，少赚钱的服务，如精神科。  与其花大气力在具体服务项目和病人层次上计算和衡量成本，还不如利用合同谈判的手段，利用增加高利润病人和服务项目更容易达到财务目标。 在缺乏有意义的诊疗结果和成本数据的前提下，以价值为导向的医疗服务就得不到重视和奖励。

缺乏必要的技能

最后一点，医疗服务遭受技能问题之苦。由于没有适当的财务奖励来提升医疗服务价值，也缺乏标准化的数据来引导行业领袖们， 那些转化医疗服务所需要的管理技能和手段就得不到发展和掌握。 医疗服务的领袖们还没有学会如何迅速达成共识，克服维持现状的旧有文化，或者培育高绩效团队。面对强大的阻力，他们没有足够的经验和能力来作出以数据引导的战略决策。

缓解中的障碍

几十年来，上述障碍交织在一起阻止和减缓了医疗服务市场的竞争。 但美国正处于一个关键的转折点。市场发展趋势，先进的资讯科技和新一代的医疗服务行业领导者们正在改变医疗服务的大环境。 上述四大障碍也开始缓解。

增加医疗服务给付的激励

在 2015 年 1 月，Sylvia Mathews Burwell，美国时任卫生和人类服务部长，宣布从2016年起将 30% （约3,620亿美元）的联邦医疗照顾（Medicare）支付额，从传统的按服务量付费（Fee-for-service）转换成明确奖励价值的替代付费方式。 2018年年底将上升到 50%。根据Medicare的新合同，那些低成本高疗效的医疗服务提供者们会受到更高给付率的奖励。随即美国最大的商业医保公司之一的信诺做出了类似的承诺，然后就是其他的医疗服务给付机构也加入了这个阵营。 即使那些还没有宣布要摒弃按服务量付费的医保机构，他们也清楚地向医疗服务提供者发出信号 – 靠简单提高按服务量付费的额度来增加营收会越来越困难了。

作者接触过的大多数医疗服务提供者高管们都同意︰医疗服务提供者们不再可能仅以合同谈判和交叉弥补来面对日益严峻的财务挑战。随着人员、 设备和药物费用的上涨大于收入的增长， 加上增加收入的路径越来越多地取决于更好的医疗服务质量，医疗服务提供者对新的以价值为导向的商业模式的需求就变得愈加紧迫。

增加市场份额的激励

直到最近，消费者没有太多理由去找寻医疗服务的价值。但是随着医疗负荷加重，为了节省需自掏腰包支付的保费和自付额部分，他们的行为开始改变，越来越多地选用那些低价的，不包括昂贵医疗服务提供者的狭窄医疗服务提供者网络（Narrow Network）。或者购买那些保费低，但接受医疗服务时自付额度高的保险。

此外，更快的资讯和数据流动使得医保机构可以将病人引导到服务相似，但价格却便宜一些的医疗服务提供者那里。 例如，一个约好择期手术的病人也许会收到医保机构这样的通知：如果她改在日间手术中心而不是在医院接受手术，那么即使是同样的外科医生，她也会节省很多的钱。  接到这样的通知后，该病人就有可能会到日间手术中心接受手术了。

因此即使医疗服务提供者还有可能以相同的给付率和医保机构续签合同，他们的市场占有率仍可能因为他们的病人转向那些低价的提供者而减小。 与此同时，越来越多的大型企业雇主和医保机构开始实施捆绑式的一揽子付费方式。  他们设计相应的险种来鼓励和奖励癌症或其他重症病人选择那些以价值取胜的医疗服务提供者。虽然目前价值对市场份额的冲击还处于初级阶段，但医疗服务提供者对可能失去病人的恐惧却越来越真实。

改善数据

两大发展有助于缓解前面提到的数据障碍: （1） 不断出现并完善的数据标准和对量化医疗服务效果的奖励，2）新的技术被广泛采用，使得数据收集分享更加容易。 （美国）国家质量论坛（National Quality Forum）为衡量医疗服务质量提供了权威标准。国际健康结果测量联盟 （International Consortium for Health Outcomes Measurement）也制定了常见病症的基本疗效衡量指标。此外，联邦医疗照顾（Medicare）捆绑付费项目投入更多的金钱来奖励那些及时公布质量指标的医疗服务提供者。 在将来联邦医疗照顾很可能会强制医疗服务提供者报告这些数据。

目前电子病历几乎已经普及到每个医生的办公桌上。诊疗结果数据也变得更容易收集和比较。 虽然临床工作者一般不太喜欢电子病历，但日渐好用的电子病历给他们的诊疗行为提供了诸多的便利，也有助于他们的不断完善和竞争。 当医生们可以快速地看到病人在其他医疗服务机构储存的病历和化验结果时， 他们就可以确定哪个医疗服务提供者提供的价值最高，并将新的病人推荐到那里。

拓宽技能

随着那些长期主导医疗服务领域的上一代领军人物们退出舞台，以往限制新技能的障碍也减弱了。  过去，医疗服务机构的领导多由医生担任，对他们来说，自主性高于一切。 而新一代的领导人中的年轻医生们更注重团队协作，他们意识到管理技能是必须的，并且会主动积极地去寻求和掌握这些技能。

这些新的行业领导者很多都获得了商学院管理和策略的学位，并经常参与医疗服务领导者的培训项目。 美国国家卫生研究院（NIH）旨在协助医生转化为管理者的两年培训已经被顾问咨询和其他医疗服务机构的管理性职位所替代。放眼当今医疗服务机构的高管们，那些年过花甲的老医生们已经被四十多岁的新一代医生和工商管理硕士们取代。

竞争的催化剂

随着竞争障碍的缓解甚至崩溃，医疗服务行业必须采取行动来促成良性的变化。下面五种方法可以加速变化的进度。

病人优先

大多数行业的核心宗旨都是客户至上。可是对于很多医疗服务提供者来说，保持内部利益相关者（特别是医生）的和谐平静常常被放在首位。  只有当这些机构转变思维，以病人优先，他们才会完善自己，有能力在价值基础上竞争。

以2011 年在克利夫兰诊所施行的“同一天预约 （Same-day appointment）”项目为例。 在当时病人一般要等数周甚至数月才能见到医生的大环境下，这一貌似简单的改进立即引起了广泛的关注，并迅速被多家医疗中心追随。

可以肯定的是，重组医疗服务以优先满足病人的需要并不容易。 不是每个改变都像克利夫兰诊所提出的“同一天预约”那样直观易行。 很多改变会同时伴随破坏性。 比如要以病人优先的第一步就是将病人分类。  但是将有类似需求的病人分成不同的群组，就会要求医生团队和其他机构的重组，同时也会改变以往的收支实践和营收分配，因此会遭遇抵制，尤其是那些安于现状的团队成员。 但即使那些安于现状不愿改变的成员也知道在激烈竞争的环境中，要提供协调的，综合的，和高效的医疗服务，团队要比个人具备很多的优势。

增加选择

要把握医疗服务的改变，每一级决策者都面临着严肃而真实的选择︰ 消费者要挑选医保机构和产品，病人要选择医生，医生要选择他们的病人接受医疗服务的场所和设施。只要存在着选择，就会分出明显的赢家和输家。有赢有输所产生的无情压力迫使医疗服务提供者不断改善进取。

高管们和决策者激动人心的演讲可以给团队成员带来对改变的热情，对被竞争者击败，失去市场份额的恐惧更是医疗服务机构必须改变的动力。  那些处于饥饿或害怕的机构 - 无论是新进入市场者或历史悠久者 ， 往往是最富创新性的、 提供新选择的，和主动刺激竞争的。

以成立于1995年，包括芝加哥大学、 西北大学等著名学术医疗中心，并主导芝加哥市场Advocate 医疗系统为例： Advocate 认为，从长远和可持续发展战略角度考量，他们必须为病人提供新的选择 ，那就是要把自己打造成在临床上综合协调，在不增加成本的同时聚力医疗服务质量的改善。 当奥巴马医改实行后，Advocate致力于机构重组和优化病人医疗服务，为在"共享节省（Shared Savings）"的新安排下和按人头付费的环境中继续成功做准备。 这种新安排奖励能以低于基准的成本提供高质量服务的医疗服务机构。 按人头采用全员定额支付者式（Global Capitation）, 就是医保机构根据合同按所服务人群按月，按人头支付医疗服务机构固定的金额。

这是一个大胆而冒险的举动︰ 要想成功，Advocate不得不在改善服务质量和数量的同时降低总体成本。结果证明，Advocate赌赢了。它以全员定额，按人头付费的方式获取的收入已从2011年的11%增加到近40%，同时Advocate通过“共享节省”又获得了另外30-35% 的收入。而其成本开支增长则低于同地区的竞争者。  今天Advocate已成为伊利诺伊州最大的医疗系统和最大的医生网络。 其成功不是因为规模，而是因为它致力于给病人提供创新性的更多选择。

停止奖励诊疗数量

以价值为基础的新型支付方式或许在被更多采用， 但医疗服务领域的大部分金额仍然通过按服务量付费的旧模式运转。  按服务量付费，奖励的不是价值，而是低效服务，不必要服务，和过度服务。

在改变给付方式正确道路上迈出的一步是根据病人的整个病程或特定的诊疗周期一次性总额支付，而不再考量医疗提供者具体实施的诊疗行为和量次。  在器官移植方面，囊括器官移植手术各种服务的捆绑式付费早就被使用，但是将捆绑式付费和其他非按服务量付费方式从理论阶段和小规模实践衍化为大规模实施，还需要富有诱惑力的，持续的激励措施。

规范基于价值的支付方式

公共和商业医保不能只是简单地将财务风险转嫁到医疗服务提供者身上。他们需要就游戏规则达成一致意见。  这意味着医保机构要鉴别出具有类似需求的病人（如心衰或前列腺癌） 组群，形成衡量疗效指标的共识，然后根据共识来报告和比较不同医疗服务提供者的医疗服务质量。医保应该依据从医疗服务提供者，政府机构，和医疗服务IT专家那里获取的资讯，提出通用的数据采集和分析方法。  他们还应该就通用的以病程为基础的支付架构达成一致。 从而让医疗服务提供者把精力和资源集中在改善医疗服务，而不是浪费在填写支付账单的迷宫中。 医保机构也可以利用规范化的数据来认定和奖励那些高价值的医疗服务提供者。

使医疗服务结果（疗效）数据透明化

即使是医疗服务提供者收集有关病人诊疗的数据和记录，也即使这些数据做到了标准化，医疗服务提供者出于各种顾虑仍然不情愿和公众分享这些数据。 如果决策者，病人，服务支付者和其他医疗服务提供者接触不到这些数据，那么真正的市场竞争就无法在公平的原则下进行。 过去，数据透明化已经帮助改善了器官移植、 心脏手术、 体外授精等临床结果，和总体的病人感受。或许在初期消费者不一定很在意这些数据，但有前瞻性的医疗服务提供者应该在数据透明化方面走在前列。 假以时日，医疗服务支付者和医生一定会倾向将更多的病人送到这些医疗服务提供者那里，从而提高他们的市场份额和营收。

利益相关者角色

随着市场竞争的出现和热化，没有人想落在最后面。 对于医疗服务行业的关键利益相关者- 政府，医疗服务提供方，医疗服务支付者，雇主，和个人来说，建议他们扮演这样的角色来应对这一重大而迅速的改变。

政府-监管者

政府和其所属的众多机构承担着重要的监管职能，这些功能大到要求并确保医保公司有足够支付能力，小到定期检查医院的备用发电设备是否可靠。同时政府也在保护和促进市场竞争过程中发挥着非常重要的作用。尤其是，联邦司法部管辖的联邦贸易委员会，和各州总检察长都要监控和制止市场竞争中的垄断行为。

监管机构应设法降低壁垒，让新兴的医疗服务支付者和提供者更容易进入市场。州立法机构可以废除 （或停止执行） 那些旨在保护医疗服务领域既得利益者的法案，比如说很多州的现行法律要求诊疗医生和病人必须要面对面进行诊疗活动，从而限制了远程医疗的进入；有的州的法律为零售诊所（分钟诊所）设置了很多障碍。

政府-医疗服务支付者

联邦医疗照顾（Medicare）和各州的医疗辅助(Medicaid)作为重要的医疗服务支付者已经成为医疗服务领域的引领者。  他们可以采用创新型的支付手段，设立控费优质的目标，并运用其巨大的经济杠杆来推动医疗服务市场的进步。

以联邦医疗照顾的“综合关节置换项目（Comprehensive Care for Joint Replacement program）为例。 联邦医疗照顾强制性地以全额包干的方式支付参与这个项目的67个区域的医院，彻底取代了以往的按服务量付费。  在2017年7月，联邦医疗照顾还要以同样的手段支付急性心梗，冠脉搭桥，股骨骨折手术。

在各州，医疗辅助作为支付方也发挥着带动改变的作用。在阿肯色州，田纳西州和俄亥俄州，医疗辅助计划近期开始对十多个病症，包括哮喘、 妊娠、 注意缺陷障碍和充血性心衰等以强制捆绑的方式支付。亚利桑那州、 宾夕法尼亚州和南卡罗莱纳州要求那些服务医疗辅助病人的商业医保公司要在三年内实现20-30%的营收来源于按价值付费的项目。

医疗服务提供者

医疗服务提供者必须是市场竞争变革的主角。 董事会在指定策略时必须要反复提出这样的问题“我们的目标是什么？ 我们如何与众不同，脱颖而出？”

医疗服务提供者出于本能和惯性，总希望避免新的支付方式。 但是他们需要认识到新方式出现并壮大是板上钉钉的事实。 尽管新付费方式不完美，也增加了他们的风险，但奖励以价值为中心的医疗服务。  聪明的医疗服务提供者应该积极和其他医疗服务提供者以及医保机构协作开发新的医疗服务模式，从而在市场竞争中占得先机。

一个由病人，医疗服务支付者，医疗服务提供者和采购商们组成的医疗服务转化工作组 (Health Care Transformation Task Force) 提供了令人鼓舞的证据。  其26个医疗服务提供者机构共同保证在2020年前，他们75%的营收会源自新的，以价值为依据的支付方式（在2015年底，这一数字已经由2014年的30%增加到了41%）。他们也宣布支持自愿报告病人手术结果的数据。要指出的是这些医疗服务提供者机构包括了那些巨无霸的大型医疗集团，如Trinity Health, Advocate Health Care, Ascension, Dignity Health, Partners HealthCare, and Providence Health & Services。

医疗服务提供者机构不应追逐不能直接改善为病人服务价值的兼并。 一些医疗服务提供者认为并购后的大规模有助于缓解可能面临的财务风险，但是医疗改革的真正目的是鼓励优秀机构的联合，而不是单纯的增加规模。  相对同类医院之间的横向合并，那些不同性质的医疗服务提供者（如医院和疗养院）之间的纵向立体合作会释放更大的潜力， 有助于提高病人服务的质量和效率。   在寻找兼并目标时，医疗服务提供者首先应该考虑的是这样的兼并是否能更好的服务病人，是否能改善新机构所为病人带来的价值。

商业医保

历史上，商业医保以残酷博弈的手段迫使签约医疗服务提供者接受最低的给付额而获利。 新形势下，商业医保可以通过鼓励和扶持医疗服务提供者之间在价值基础上的竞争而达到控费目的。

首先，在推行新的以价值为基础的支付方式（如捆绑付费，按人头付费，包干付费）方面，商业医保应该和联邦医疗照顾和医疗辅助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）保持一致，使新的支付方式常态化。  早期经验表明针对所有病人，对多个病症而重组服务模式，而不是仅仅针对一部分病人，某一个病症，会使得医疗服务提供者机构更容易获得成功。  因此，商业医保应该共同行动，就以价值为基础的医疗服务效果建立共同的指标和规范。

与此同时，商业医保公司要依靠创新型险种来与其他医保公司竞争市场份额。 和医疗服务提供者一样，医保公司需要进一步将服务人群分割成不同的组群（如那些有小孩的家庭），为他们量身打造合理的险种。 不问青红皂白，一味兼并求大，不是好的策略。 目前美国商业医保已经高度整合，但在新险种设计和保户满意度方面却无法让人满意。

商业医保应继续抵制医疗服务提供者在“按服务量付费”的老路上要求更高的给付额。 这样除了自身控费，也迫使医疗服务提供者专注于他们为病人提供服务的价值，而不是服务量。 面对更多的医疗服务提供者机构之间的合并整合，医保公司要更积极有效地拓展市场，如给病人提供旅行花费，让病人到其他地区得到低价优质的服务。  在和那些昂贵的医疗服务提供者的合同谈判中，以本区域或全国性的平均成本，而不是以该医疗服务提供者自身的成本为依据。

病人和雇主

消费者（个人）可以自身的行为来奖励竞争市场上的赢家，惩罚输家，从而给竞争注入更多的能量。 如果病人注重选择那些提供高价值的医疗服务提供者，哪怕是离家更远一些的，名气不那么大的，那么就会促使医疗服务提供者们把注意力和资源集中在改善他们的医疗服务，为病人带来更高价值上。病人应批评和远离那些没有协调、 缺乏同情心、 在安全和技术上不够优秀的医疗服务提供者。消费者还应要求他们的雇主或商业医保交易机构提供更广泛的医保公司和险种的选择。 他们有权利要求并转换到最适合他们的医保公司。只有消费者（个人）用脚投票时，不愿失去市场份额或利润的医保公司才会更切实地推出低费优质，容易被使用的险种。

雇主也有相当大的影响力。像沃尔玛这样的大公司已经开始和医保公司和医疗服务提供者合作来鼓励员工去寻求和接受高价值的医疗服务。 涵盖130万成员的加州公共雇员退休系统 (CalPERS)，是另一个例子。针对不同医院在关节置换手术价格上的巨大差异，（一万两千美元到七万五千美元之间），CalPERS把三万美元作为“参考价格”和其支付的最高额。  为了吸引CalPERS病人，很多医院因此而降价 （在2011年到2015年间，加州把关节置换手术定价在三万以下的医院由46家增长为72家）。 很难想象如果没有CalPERS这样的举动，而只是通过谈判就能使这些医院如此降价。 当然CalPERS成员仍然可以选择那些昂贵的医疗服务提供者来施行手术，只是超过三万美元的部分就要自掏腰包了。

结语

不要低估医疗服务领域部门未来几年会面临的动荡。我们知道每个重大的转化都会为一些利益相关者带来他们不喜欢的或者意料之外的后果。但如果不能做到在价值基础上去竞争其后果会更糟︰ 混乱，昂贵，质量参差不齐的医疗服务，和日益增长的对个人和整体经济的恶性影响。在前面的路上，医疗服务市场的真正竞争无可避免。那些试图阻止或躲避竞争的医疗服务机构无论在历史上还是策略上都站在了错误的一边。