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搭建中国特色的HMO体系势在必行

2017/03/02
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HMO 一词近年来在国内医疗界经常被提起,很多业内人士认为HMO会是中国医改进程中的一剂良药。一些有实力的机构把崇拜爱慕的眼神投向了美国的凯撒(Kaiser Permanente)系统,设想着通过和凯撒联姻结亲,走捷径引进凯撒的HMO模式。无奈郎有心,妾无意。去年九月在一个小型私人活动中,我和凯撒集团负责医疗保险的行政副总裁Arthur(Artie)M. Southam先生曾有过短暂的关于凯撒进入中国市场的讨论,他一脸苦笑“我们连洛杉矶市场都搞不定,短时间内大概不会有精力去认真考虑美国之外的发展”。

 

从1995年在UCLA上学时初次听到HMO这一名词起,经过了其后二十年在美国医院和医保公司的工作,包括十几年置身于有美国HMO首都(The Capital of HMO)之称的南加Woodland Hills (这里有加州蓝十字,加州蓝盾,HealthNet等大型医保公司),经年累月,耳濡目染,我对HMO有了一些肤浅的了解。

 

随着国内基本社会医保的全面覆盖,大规模医院改制,医生自主执业,医生集团和独立诊所的出现,在我看来根据中国特点设计和建立商业性HMO是可行的。国内的先行者也已在一些区域开始下水尝试。接中国地气的HMO会有助于中国医改,有助于提高国人的总体健康水平,控制医疗开支的增长。

 

本文从下面几个方面就自己的经验和理解来说说HMO。 1)什么是HMO,2)HMO的组成, 3)HMO 的形式, 4)HMO的优劣,5)中国特色的HMO

 

什么是HMO

简单从字面上翻译,HMO (Health Maintenance Organization)的中文意思是“健康维护组织”。从本质而言,在美国实行多年的HMO就是一种主要按人头预先支付固定费用的医疗保险方式。HMO医保机构在销售医保并收取保费后,经由自己直接拥有的医院,医生,或者合同网络中的医院,医生来向受保人提供全方位的医疗服务和健康管理。

 

HMO一词的正式起源为美国1973年颁布的HMO法案(Health Maintenance Organization Act of 1973)。负责制订该法案的美国卫生和公共服务部(Department of Health and Human Services) 將HMO定义为:“一种管理式健康维护计划。在预付费基础上为自由加入的客户提供或安排全面,协调性的预防和医疗服务。”

 

选择HMO医保的美国民众数量在1990年代和2000年代早期稳定增长,到目前为止,约占商业医保覆盖人群的20%,仅次于PPO(Preferred Provider Organization)。

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以往经常有国内访客提出这样的要求:“你们公司是HMO吧?”或者“带我们去看一家HMO吧”。类似要求听起来简单却难以简单满足。严格地讲,HMO并不是单指医疗保险机构,它更多的是代表一个概念,一种架构,一类特定的医保险种。是由不同关键参与者之间围绕受保人健康所做的责任分工和财务安排。人们常把HMO等同于管理式医疗服务(Managed Care),就是因为HMO的核心是积极参与和管理受保人的保健和医疗行为,影响和改变他们的就医习惯,指导和监督医疗服务提供者(医生和医院)的医疗实践,改变长时期形成的按服务量付费方法,将对医院医生的经济奖励从数量转移到质量上,并有效缓解了医疗开支的不确定性和增长的不可控性。

 

HMO对受保户,对网络内签约医疗服务提供者(医生和医院)都有比较严格的约束。常见的HMO都是由特定网络内的医疗服务提供者来服务受保人,而每个受保人都要指定或被指定一个PCP (Primary Care Physician, 个人医生)。按照合同,该PCP每月初按分配的受保户人头数接受HMO医保公司的固定费用并充当这些受保人一切所需医疗服务的守门员。受保人有就诊需求时,要经PCP初诊,由PCP决定是否需要转诊到专科医生那里。而如果受保人不经过PCP转诊而自行到专科医生那里就诊,或者在非紧急情况下不经批准到网络以外的医院医生那里接受诊治,那么其产生的诊疗费用则需受保人全部自付。

 

 HMO的组成

一个完整的HMO包含五大组成部分。它们是医保购买者,医保受惠者(受保人),医保公司,医生,医院。

 

医保购买者在大多数情况下是雇主(承担全部或大部分保费支出)。雇主根据自身吸引员工和经营成本的考虑而在市场上选购适合的医保公司和险种。医保购买者最重视的是医保公司医疗服务提供者网络中是否有足够的医生和医院来服务其员工和家属,还有保费高低,服务质量等。在HMO五大组成部分中,购买者作为买方有着最大的话语权。

 

医保受惠者,也就是受保人是HMO的主要受体部分,是医疗服务的消费者,也是利益攸关者。在HMO框架下,受保人的就医自主和自由受到一定的限制,但享受相对低廉的经济成本。当他们的雇主购买了医保公司提供的险种之后,这些受保人就只能在该险种合同网络之内的医院和医生那里接受服务,而且一般情形下,他们必须要选择或者被分配到一个PCP(个人医生)那里。除非个人医生允许,这些受保人不得在其他医生或医院那里接受服务(自费和急诊除外)。

 

医保公司是HMO系统的中枢,承担着极大的金融风险和医疗管理的责任。医保公司的主要职能是建立适当的医疗服务提供者网络,设计,推广和销售险种,协调管理医疗服务,掌控医疗成本。对于医保公司来说,在激烈的市场竞争中,要选择适量的医院和医生来谈判签约,还要将人头付费额压到最低,是一件非常不容易的事。在无法随意提高保费的前提下,医保公司要盈利就必须要精心管理医疗服务,谈判出最佳付费价格,同时要极大程度优化内部运营,提高效率,减小成本。

 

医生是HMO框架中的主体,是医疗诊治活动的主导者。一般而言,美国医保公司都是和医生集团签约,医生集团内部往往又把医生分为两大类。一类是PCP(个人医生)。 PCP主要是由内科医生,家庭科医生,儿科医生,妇产科医生和普通医生来担当的。这里要指出的是除了所谓的普通医生(General Practitioners)之外,其他绝大多数个人医生都是要经过至少2-3年的相关训练并取得专科资格证书(如内科,儿科,家庭科等)的。

 

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另一类是专科医生(Specialists),如心血管,肿瘤,骨科等等。医生集团和医保公司签约后,会将受保人分配(或由受保人自选)到特定PCP名下。在受保期间,该PCP(个人医生)将负责他们急诊之外的保健,初诊,分诊,转诊和协调功能。专科医生的病人一般由同一医生集团的PCP转诊而来。

 

医院: 尽管美国医院收费一般不包括医生的费用,但医院仍然是医疗开支的最大去处。和在医生部分医保公司多以按人头付费的方式不同,目前极少数医院接受医保公司按人头付费的支付方法,而多采用按天收费(Per Diem),按病种收费 (DRG),按一次住院周期收费 (Case Rate), 甚至按医院划价全额或打折收费。

 

HMO的形式

HMO种类繁多,从大类上分,HMO分两种。一种占大多数,为开放性的。医保公司,医生,医院彼此独立,通过合同的形式来为受保人提供服务。经济上风险分摊,利益共享。另一种是封闭性的,其领军者就是很多业界人士经常提及的凯撒模式。

 

开放性HMO的常见架构是这样的。医保购买者选择提供HMO险种的医保公司,并购买适宜险种。受保者在该医保公司HMO合约医生集团中选定自己的PCP;在需要的时候,经PCP分诊或转诊到合约网络内的专科医生或医院接受诊疗。在付费安排上,也分两大类。一种叫全面按人头付费(Global Capitation,or Full Risk), 一种为医生服务按人头付费(Professional Capitation)。

 

能接受全面按人头付费的医生集团都是规模较大的。最重要的是这些集团必须要从州政府主管部门那里取得Knox-Keene执照。有了这个执照,这些医生集团还需要自己去和医院谈判医院服务合同,全面负责从医保公司那里分配来的受保人的医疗服务和花费。这些医生集团承担了全责全险,实际上是扮演了医保公司除了市场推广和销售之外的大部分功能。

 

绝大多数医生集团是没有Knox-Keene 执照的。他们从医保公司那里只能做出医生服务这部分按人头付费的安排。在病人需要医院服务时,其花费则由医保公司直接负责给付。因此在美国大多数开放性HMO做不到一个机构承担上面提到的全责全险。这也是近年来美国又出现了ACO(Accountable Care Organization)的原因。其目的就是希望在HMO的基础上,更加明确各方的责任,义务和风险,并最终共享信息,资源和成果。

 

凯撒模式是一个独特高效的相对封闭性架构。在凯撒的大框架下,有凯撒医保,凯撒医院和凯撒医生集团。虽然这三大支柱各自独立运营核算,但彼此存在的目的都是服务进入凯撒大框架之内的受保人。凯撒是1945年建立的。目前拥有近一千万保户,医院38家,诊所和其他设施六百多个,医生一万七千多人。由于其封闭并简化的体系,凯撒可以充分实践HMO的设计理念,在控制医疗成本,提高服务质量,改善受保人整体健康方面都有很多值得称道之处。但因为凯撒的模式比开放性HMO更进一步的限制了受保人就医时的选择(只能在凯撒自己的医院和医生那里接受服务),而且拥有医院成本太高,因此到目前为止凯撒模式即使在美国也难以复制,其自身扩张也非常缓慢。

 

HMO的优劣

医疗服务不同于其他社会服务,有着与人命相关的重要性和医学现状的局限性。在得不到精准的诊疗和对治疗效果缺乏信心时,自然而然地在选择诊疗手段和药品时,医生医院和患者都倾向于以多为好,以贵为好。在病人选择医疗服务提供者时,则是以大(医院),以名(名医)为首选。而对医生和医院按实际服务量给赔的付费方法更是加重了过度医疗,重复医疗,无效医疗,甚至欺诈医疗的行为。这也是在很多地方医疗服务开支成为国家和家庭财政上的无底洞。

 

HMO最大的优势是其与生俱来的属性。作为主要按人头预付费的健康维护组织,HMO框架里的各个组成部分会本能地去控制医疗花费,提高医疗服务品质和效率,维护受保人的长期健康。

 

HMO医保在接受保费后,尽可能以按人头预先支付相对固定的费用。同时强制设立PCP(个人医生)守门把关的规则。加上受保者必须要在HMO合约网络之内的医生医院那里接受服务,药物使用和重大诊疗也有严格的管理,从而可以做到对受保人的健康医疗状况做到全方位的了解掌握,及时合理安排各种预防措施,有病时协调优化专科医生的转诊和到最适合的医院就诊。长期固定的受保人和PCP(个人医生)关系也使得医患关系更人性化,更融洽。总体医疗花费容易预测和控制。

 

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PCP(个人医生)经过良好的医学训练。他们和专科医生之间的关系是平等的,甚至在很多方面更受到尊重。这是因为首先他们掌控受保人,和受保人之间有着直接密切的关系;其次他们掌握分诊转诊权。不经他们同意转诊,那些专科医生就看不上病人,就没了收入(目前即使是HMO,多数专科医生仍然是按服务量付费的)。

 

在医疗品质和诊疗效率方面,由于医生集团收入不会因服务量改变,就意味着让受保人不患病,少患病对所有方都有利。而受保人有病时,及时有效的治疗,让病人迅速康复也是各方追求的目标。

 

从长远看,PCP(个人医生)综合协调管理自己的受保人,鼓励帮助受保人注重整体健康,接种疫苗,锻炼身体,养成良好的生活模式。对受保人大病重病实施病例管理(Case Management),对慢病采用疾病管理(Disease Management)等等,都是HMO比较突出的优势。

 

HMO 的不足也不少,这些缺陷在很大程度上污化了HMO的名誉,妨碍了HMO的发展。

 

和其他险种相比,HMO最饱受攻击的是其对受保人医疗行为的诸多限制,比如前面提到的必须要通过PCP转诊,而且只能在合约网络中的医生医院那里就诊。

 

其次,很多受保人担忧因为医生医院的实际服务量和收入脱钩,会造成医生医院过分注重经济效益而有意减少和延误受保人需要的诊疗活动,使得他们的病患得不到及时的,高水平的,必要的诊治。在目前普遍缺乏公认透明的医疗服务效果指标的现实中,这些担忧很难消除。

 

HMO框架之内的医生和医院也反感HMO医保机构制定的很多规程要求和监督,认为他们独立行医的决策权受到了威胁和侵犯。

 

中国特色的HMO

中国目前和今后相当长一段时间,还是以国家主导的社会医保为主,加上中国医生职业独立化刚刚起步(多数医生还是从属于医院),因此照搬美国的商业HMO模式不现实也不可能。必须要结合中国国情,设计和实践中国特色的HMO体系。

 

中国特色的HMO就是指在国家社会医保和医生医院之间,加进商业HMO医保公司。这些HMO医保并不销售自己的综合医疗保险,而是通过和社会医保的合同关系,承包某区域一定数额的受保人,社会医保按谈判后的价格预先按人头支付费用给HMO医保公司。除此之外,这些HMO医保公司也可以向这些受保人销售在社会医保覆盖服务范围之外的补充医疗险种。

 

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这些中国特色的HMO医保在取得足够受保人, 并和社保签有相对长期的合同之后,和其控股,托管,签约医院,诊所,医生(集团)之间的结算也应尽量采用按人头预付制和其他封顶付费制,比如按病种、按住院日等方式付费,甚至把服务项目打包付费,医生医院结余归己。如此这般,中国特色的HMO优势就会发挥出来。其结果是各方都受益:1)社会医保可预见整体开支,保持保费相对稳定或缓慢增长;2)社保作为政府一部分,不再直接介入受保人的医疗服务,也不直接支付医生医院,从而缓解了政府和民间在医疗服务方面的紧张关系;3)受保户的健康和医疗得到了长期综合的,以受保人为中心的协调管理式的服务;4)医院和医生有了相对稳定的病人来源和经济收入。也有了以PCP(个人医生)为基点的新型和谐互信的医患关系;5)HMO医保利用经济杠杆和其他手段对合约网络内的医生和医院进行引导,监督和奖惩。HMO对医生和医院的评估不再是处方和诊疗量,而是医疗服务的质量和价值。不再仅仅是急性病症的处理,也包括慢病管理、术后管理、随访等手段。

 

在建立中国特色的HMO的过程中,要针对前面提到的HMO缺陷进行修补。首先要建立相应的政府监管机构,对商业HMO的合约网络(医生医院诊所)的数目和标准等进行规范和监管;其次要有专门部门接受受保人对商业HMO的投诉并调查处理,另外还要对商业HMO的现金储备和用于支付医疗服务开支的最低门槛(如医保公司要把至少85%的保费收入用在医疗服务上)有明确的要求和定期检查。毕竟HMO的最终目的是在控制花费的同时为受保人提供最佳的健康医疗服务。

 

综上所述,建立中国特色的HMO体系利大于弊,势在必行。

(首发:掌上医讯。 邓乔健)
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