前言：

美国医疗服务健三角 （医生，医院，医保）中，医生和医院是患者服务的主体，也是此次由宋青总裁率领的菩提医疗代表团来美考察学习的重点。

在参访了位于纽约的紀念斯隆-凱特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center - MSK）后，代表团上周又用三个整天的时间深入考察参观了洛杉矶不同类型的几家医疗机构。

在洛杉矶，菩提医疗代表团先后拜访了加联医疗网（Allied Pacific of California IPA )， 阿波罗医疗服务控股（Apollo Medical Holdings）,  加州大学洛杉矶分校里根医学中心（UCLA Regan Medical Center ）, 西达-赛奈医学中心（Cedars-Sinai Medical Center ), 南加州大学凯克医疗（USC Keck Health），受到了加联医疗网董事长Kenneth Sim医生，总裁Thomas Lam 医生，首席医疗官 Paul Chu医生, 南加大凯克医疗首席行政官Tom Jackiewicz 先生，首席管理官Paul Craig先生，首席临床官Dilip Parekh医生等高层管理人员，以及各个机构的心血管，肿瘤，病理，检验，医院建筑，国际医疗领域的专家们的热情接待。  在就医疗服务理念，现状和走向做了广泛而详细的交流探讨之余，也实地观察和了解了不同医疗机构的建筑布局，运营流程，设备和人员配置状况。

（代表团与南加大凯克CEO等高管座谈）

在安排和陪同代表团在洛杉矶的活动中，对美国医疗提供者（医院和医生）领域相对熟悉的我也更新了知识。现将所得分享如下。

加联医疗网是全美由华人医生主导的最大的一家开放式医生集团，正如其名称所言，是一家独立医生联合体 （IPA - Independent Physician Association）。  有别于封闭式医生集团的医生是全职雇员，很多独立或合伙执业的医生以签约形式加入一家或几家IPA。

加联医疗网1992年在南加州成立，目前签约的基本诊疗医生（Primary Care Physician）六百多名，专科医生 (sub specialists) 近千名。 加联医疗网所服务的几十万HMO受保人来自十几家政府和商业医保机构，并根据合同每月从医保机构那里获得人头费 （Capitation）。 加联医疗网则以自付盈亏的形式为这些受保人提供医疗服务。

（代表团和加联医疗网董事长，总裁等会见合影）

阿波罗医疗服务控股长期为加联医疗网和其他多家医生集团提供合同谈判，患者和医生服务，账单处理等相关服务，去年在纳斯达克上市。

相比主要服务PPO受保人的医生或医生组织，从医保机构那里按人头获取谈判后确定的固定费用的医生集团显然不能通过增加服务量来获取更多的收入 （Fee for Services）。  加联医疗网要生存，要发展，要扩大，最关键的是降低医疗成本。 降低医疗成本的两大要素为：1）加强受保人群健康管理，使被服务人群更健康；2）提高医疗服务效率，减少急诊，住院和其他不必要的医疗服务。

参访中，加联医疗网的高层反复强调这两大要素，并安排代表团参观了其附属的胃肠中心，癌症中心和健康城。  此外加联医疗网还提供TeleCare（远程诊治）服务。

2017年夏天开张的健康城（Health City）体现了最新的医生集团服务理念。健康城是「一站式」的健康服务体系。 在健康城，我们看到楼里配备完善，不仅有多专科医师诊所、影像放射中心、紧急诊治中心 （Urgent Care Center）、眼科中心，药房等，还有一个受保人活动中心，免费提供体操健身和定期举办的各种健康研讨会和讲座，楼里甚至还有律师办公室。

（加联医疗网健康城外景）

加联医疗网的多家胃肠中心，癌症中心和影像中心像生产线一样忙碌快捷地运营着，为受保人提供肠胃镜检查，影像诊疗，癌症的化疗或放疗服务。  既方便了受保人，更显著避免了昂贵的住院，医院急诊或门诊服务。  加联医疗网的高层自豪地告诉代表团，他们服务的癌症患者中，95%的医疗活动都是在医生集团所设有的医生诊所和上述机构内进行，无需住院。

对于那些确实需要住院诊疗的受保人，加联医疗网的医生会和邻近的仁爱医院集团(AHMC)所属的医院或其他社区医院合作，加联医疗网的专业医护人员也会随时追踪住院患者以控制住院周期和重大的诊疗服务 （Case Management, Utilization Management）

里根医学中心，西达-赛奈医学中心和凯克医疗是南加州最好的三家综合性和研究教学型医院。 在2018年美国新闻和世界导报发布的全美医院总体荣誉榜上，里根医学中心名列全美第七，西达-赛奈医学中心紧随其后，名列第八。凯克医院虽然没有进入荣誉榜，但是其诺瑞斯癌症医院(Norris Cancer Hospital) 作为四十年前美国NIH最早认定的八家癌症专科医院之一，在癌症专科排名上名列前茅。

三家医院属性相同，相隔不远。 归纳起来有如下共同特点：

• 整体布局和管理以患者为中心。 三家医院都是单人病房设置，病房里有卫生间，沙发和电视遥控点餐服务。 同时患者还可以通过电视观看健康教育节目，查看诊治进程。 每个病房都有采光充足的窗户和景观。新建监护病房采用扇形分布和透明玻璃墙，护士工作站位于扇形中心，便于值班护士随时观察和接近患者。每一个医院的医疗服务区都清净整洁。 门诊患者的等候区在不同的诊室里面。 而住院楼层里除了医生护士，几乎看不到其他人员。西达-赛奈的建筑管理总监带领我们进入了不对外开放的楼层夹层。 夹层里有各种管线和服务设施。 二十几台全自动运输车由中心电脑控制，24小时往来于医院各病区，搬运着各种供应物资和垃圾， 无论是上下电梯，充电，还是避免冲撞，都灵活自如。

（西达-赛奈医院夹层中的自动运输车）

• 作为综合和研究教学型医院，这三家医院的患者以重症和难症为主，住院患者中很大比例为器官移植，心脑血管，和脊柱神经损伤。 里根医院四百多张住院病床中的百分之三十多为重症监护病房（ICU）。 西达-赛奈则在原有医院楼旁边专门新建了一栋设有150张监护病床的大楼。 凯克医疗更是几次指出他们住院患者的病例组合指数（Case Mix Index）是最高的（病情最复杂）。 里根医院和西达-赛奈医院楼顶有医疗紧急直升机停机坪（里根医院有两个）。 停机坪下的专用超大紧急电梯，随时待命，在第一时间将患者送往急诊室或手术室。

（里根医学中心楼顶直升机停机坪）

• 三家医院都极其重视医学研究和教学。 加州大学洛杉矶分校和南加州大学设有医学院和基础医学研究院系，无论是基础研究还是临床试验上都实力雄厚。  在洛杉矶加州大学，两位同时拥有医学博士和工程学博士的心血管专家给代表团介绍了他们实验室和加州理工学院等多家机构联合研发中的新型心脏起搏器和其他诊断治疗技术；两位华裔科学家也向代表团介绍了他们在基因检测方面的工作。南加大的诺瑞斯癌症医院连结有两座研究楼。 西达-赛奈没有自己的医学院，但也拥有一栋科研大楼和近千人的研究团队，国际知名的华人医学磁共振物理学家李德彪教授所领导的生物医学影像研究所就有几十名科研人员。

• 为了扩大患者来源，保证有足够的重症难症患者，同时给医学生或住院医们提供充足的学习机会，三家医院所在的医疗系统先后各自收购了一家小型社区医院：加州大学洛杉矶分校在1995年并购了Santa Monica 医院， 南加大2013年并购了Verdugo Hills 医院, 西达-赛奈在2015年收购了Marina Del Rey 医院。另外里根医院和大洛杉矶退伍军人医院之间，凯克医院和洛杉矶县立医院之间长期保持着紧密的伙伴关系。与此同时，他们通过遍布南加州的附属卫星医生诊所渗透到居民密集的社区之中，以争取更多的患者，扩大市场份额。

在西达-赛奈，代表团参观了面积一千多平米的模拟训练中心（Simulation Lab）。 这里的模拟手术室和监护室设施齐备，在应急状态时可以即刻转为实用。 模拟中心里的仿生人，依据电脑设定，可以模拟出不同性别年龄的生理和病理指症，3D打印机根据影像扫描结果打印出患者的大脑或其他器官，达芬奇机器人让医护人员接受训练或做好术前练习。UCLA也拥有自己的模拟训练中心。

癌症诊治是代表团考察的重点。  随着癌症化疗药物和手段的进步，癌症诊治的门诊化和院外化越来越普遍。

前面提到加联医疗网95%的癌症诊疗活动是在自设的癌症中心进行的。

里根医学中心和西达-赛奈在门诊设有癌症中心，为非住院癌症患者提供化疗，放疗和其他服务。 诺瑞斯癌症医院虽然有60张住院病床，但绝大部分的癌症服务也是在门诊进行的。  在诺瑞斯癌症医院，代表团看到了一个新的名词叫日间医院（Day Hospital），非常形象生动的体现了大多癌症诊治已经不再需要超过24小时的住院服务了。

在医院之外，洛杉矶加大和南加大都在不同社区建立癌症中心。  在阿凯迪亚市，代表团考察了正在装修中的全新的南加大社区癌症中心。

座谈中南加大癌症科主任Spicer医生阐述了癌症诊治中多学科团队（Multi-Disciplinary Team-MDT）的重要性, 强调手术，化疗，放疗之外的营养补充，心理支持和家庭关怀也非常重要。

结语：

总体感觉是在医疗服务市场竞争日趋激烈的今天，这几家医疗机构定位准确并充分运用自己独特的优势来赢得主动。

西达-赛奈近年不断加盖或购置新楼，里根医院在新院投入使用不到十年后也即将增加一栋住院楼，诺瑞斯癌症医院一座新楼在年初刚投入使用。 而加联医疗网扎根社区，全方位高效率地为受保人提供人群健康服务，慢病管理和医疗诊治，规模不断扩大。  这些都是值得学习和参照的。

而在医院医生服务的背后，医保这只隐形的手无处不在，扮演着杠杆和导向的角色。