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一山难容二虎? 不!看美国政府医保和商业医保的分工合作

2018/12/20
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中国医改进程中,医保方面一直存在着政府派和市场派之间的辩论。  政府派认为医疗服务是社会福利,医保掌控庞大的经济资源,自然是政府的权利,岂能容商业医保平起平坐?在市场派看来,医疗服务虽然有其特殊性,本质上还是一种市场行为,医疗支出和收入需要遵循市场法则,依靠商业医保才是出路。

在医疗服务健三角(医院,医生,医保)中,医保掌控和支配医疗开支(钱),扮演着导向和制衡的角色。过去二十年,中国的商业医疗服务机构(医院,医生集团,第三方检测中心等)在数量上增长很快;家庭医生,分级诊疗,医联体等概念和框架也被引进,但在运营中却往往因为缺乏相应的医保覆盖和给付而举步维艰。

政府医保和商业医保是天敌吗?一山可否容得下两虎?美国现行医保体系或许可以提供一些有参考价值的启示。

 

美国医保分布

美国医保早期由市场主导。1965年两项重大的政府医保(主要服务老年人的“医疗照顾”和主要服务低收入人群的“医疗辅助”)诞生并开始运营,从此进入了商业医保和政府医保“分工合作,共存互助”的模式。

商业医保靠销售保险和服务获取收入,以盈利为目的。 民众以团体购买和个人直接购买两种方式获得商业医保。

政府医疗保险由联邦和地方政府从税收中拨款,覆盖特定群体,体现了社会公益性和公平性的一面。 美国主要的政府医保有四种:“医疗照顾”(Medicare),“医疗辅助” (Medicaid),军人,国防部文职人员及家属医保(Tricare),和符合条件的退伍军人医保 (VA Health)。

众所周知的奥巴马医改计划并不是一个新的政府医保,只是提供新的渠道和补助让没有医保者加入商业医保。

2017年,美国3.23亿人口中,91% 以上拥有一份或者几份医保保单 (注:一个超过65岁,又在企业工作的退伍军人,可以同时拥有“医疗照顾”,商业医保,和退伍军人医;一个家庭也可能同时拥有两份不同的商业医保公司保单。 各项百分比有重复交叉,不能简单加减)。

人数上,商业医保受保者高于政府医保受保者, 分别为67.2% 和 37.7%。

在商业医保中,由雇主提供的团体医保最常见,涵盖美国人口的56%,个人直接购买者占16%。

政府医保以“医疗辅助”受保者最多,占总人口19.3%;“医疗照顾”居次,为17.2%;现役军人,国防部文职人员和家属,符合条件的退伍军人医保受保者约占总人口的4.8%。

当今美国人仍然有8.8%属于无医保者。 这些无医保者只能依靠各级政府的医疗安全网(公立医疗机构)接受医疗服务。

政府医保覆盖的特殊人群医疗服务需求较高。 虽然受保人数上少于商业医保,支配的金额却高于商业医保。 美国2017全部医疗开支3.5万亿美元中的75%经由医保支配 (政府医保支配41%,商业医保支配34%)。 政府医保部分,“医疗照顾”支配金额为20%;“医疗辅助”支配17%;现役军人,国防部文职人员和家属医保,符合条件的退伍军人医保,儿童保险计划等共支配4%。

 

美国医保分工

在覆盖人群上,商业医保和政府医保有分工,有交叉,因人因时而异。

美国商业医保公司有上千家。 除了少数几家超大型商业医保公司在大范围内跨州运营,绝大多数商业医保公司是区域性的。 民众和雇主根据需要和经济能力,在市场上选择医保公司和医保险种。 全美最大的五家商业医保公司(United Healthcare, Aetna, Anthem, Cigna, Humana)拥有1.25亿受保者(包括他们从政府医保那里承包的“医疗照顾”和“医疗辅助”受保者),约占全美人口的38%。

个人购买商业医保:理论上讲,任何一个美国民众都可以直接从商业医保公司购买医疗保险。 实际上只有16%的美国民众这样做是因为大多数美国民众已经拥有了雇主或者政府提供的免费或者折扣医保。 受惠于奥巴马医改,这其中一部分受保人的保费可从政府那里得到部分或者全部的补偿(根据收入水平)。

雇主团体购买商业医保:通常美国政府部门和私营机构作为雇主会为自己的员工及家属提供商业医疗保险。 经过雇主和医保公司谈判获得的医保福利好,保费有折扣,而且雇主大多会负担保费的主要部分。

医疗照顾”(Medicare)是美国联邦政府的医保项目,覆盖对象为:1)65岁以上符合领取社会保障金条件的老年人 (占84%);2)长期(两年以上)领取社会保障金的残疾人士;3)末期肾病患者。

传统“医疗照顾”医保包括A和B两部分。A为住院保险,受保户一般不需要个人支付任何保费。 B部分覆盖医生和门诊费用,也支付一些A部分不包括但医学治疗上必要的体检、家庭医疗和预防免疫的费用,大部分受保人每月需要为此支付一定的保费。

近年来,在政府的强烈鼓励下,越来越多的“医疗照顾”受保者选择了“医疗照顾优势”(Medicare Advantage)计划,自主选择和“医疗照顾”有合同的商业医保,由这些商业医保公司承包并负责他们的医疗服务。  2017年,33%的“医疗照顾”受保人选择了“医疗照顾优势”;预计到2027年,这个比例会达到41%。

医疗辅助”(Medicaid)是由联邦及州政府共同支持的旨在帮助低收入人群的政府医保。 其受保人必须符合各州规定的具体条件,如是否怀孕,残疾等; 受保者(家庭)收入,银行存款和其他资产有严格的上限。 通常情况下,“医疗辅助”是那些无法获得其他医保者的最后方案。 子女是美国公民或合法移民的非法移民也可申请“医疗辅助”。

1997年,联邦政府与州政府合作设立了“儿童保健”(CHIP)医保计划,专门支持那些家庭收入高出“医疗辅助”限额,无法申请“医疗辅助”医保的次低收入家庭儿童。

为控制开支和改善服务,各州政府积极动员甚至迫使“医疗辅助”受保者加入签约的商业医保公司。 目前81%“医疗辅助”受保者的部分或全部医疗服务由商业医保机构承包管理。

现役军人,国防部文职人员及家属,符合条件的退伍军人享受美国联邦政府专门为他们设立的军人和退伍军人医保。

除了“医疗辅助”受保者不能同时拥有任何商业医保之外,美国居民可以同时拥有 1)“医疗照顾”和“医疗辅助”;2)不同的商业医保; 3)“医疗照顾”和商业医保;4)军人或退伍军人医保和商业医保;5)军人或退伍军人医保和“医疗照顾

 

政府医保和商业医保密切合作

虽然资金来源不同,覆盖人群重点不同,管理运营机制也不同,美国的商业医保和政府医保之间,不同的政府医保之间却有着非常紧密的合作互助关系。

商业医保不但为67%的美国民众(商业医保受保者)提供全方位的服务,也以合同承包的方式为前面提到的“医疗照顾优势”参与者和“医疗辅助”受保者提供服务。 军人保险(Tricare)也和商业医保合作为其分散各地的军人家属服务。

政府医保资金源于年度预算 (2014年所有政府医保项目和公共卫生开支占到联邦政府预算的28.5%),无法任意增加。 这样的大环境限制了这些政府医保所提供的医疗福利范围和支付额度,造成政府医保受保者在就医过程中难以享受商业医保受保者那样的自由和优惠。

数字表明,传统的基本“医疗照顾医保平均只支付受保者年度医疗花费的64%。 因此大多数老年人都不局限于基本“医疗照顾”。 33%的受保者加入“医疗照顾优势”计划,15%因为低收入同时拥有“医疗辅助”医保,33%同时有雇主或者其他政府(比如退伍军人)医保,还有17%自费购买了商业医保公司提供的补充医疗保险(也称医疗缺口保险- Medigap)。

医疗照顾补充保险帮助支付与“医疗照顾”( A, B)部分相关的自付费用,或者不覆盖的医疗服务(如国外医疗服务)。

综上所述,不难看出政府医保中的绝大部分受保者或者以直接承包的形式加入商业医保,或者以补充保险和其他合同形式获得商业医保的额外覆盖和服务,甚至同时拥有商业医保,只有极少部分和商业医保无关。

政府医保把大量具体的运营事务(如保户管理服务,医院医生合同谈判和账单处理等)和经济风险转移给商业医保,大大缓解了预算上的压力,也减少和避免了民众和政府的直接冲突。

商业医保公司通过和政府医保的合作,扩大了自己受保户规模,有益于提高运营效率,增加利润。 2016年,前面提到的美国五大商业医保公司共服务2550万“医疗照顾”和“医疗辅助”受保者,其总收入的近60%来自政府医保,金额高达2131亿美元。

合作之外,政府也不断加强对医保的管理。 奥巴马医改制定了一系列新法规来对政府和商业医保进行监督和管控。 联邦和各州政府都划定了医保机构在确定保费时必须考虑哪些因素,涵盖哪些基本的医疗保险内容,并强制要求医保机构必须将一定比例的保费收入(80-85%)支付医院和医生。

很多人误以为奥巴马医改的目的是消减商业医保,改以全民政府医保取而代之。 奥巴马本人在2009年8月20日说的这句话是最好的澄清:“让我们非常清楚的指出这个事实:没有人提出任何政府接管医疗服务的提议”(“Let’s be clear about the fact that nobody has proposed anything close to a government takeover of health care.  Barack Obama, August 20, 2009

在看的见的未来,美国政府医保和商业医保会继续共存,其伙伴关系也会更加紧密。

 

结语

医疗服务关系到一个国家的整体文明水平和国民的幸福指数。 能不能发展出适合中国国情,兼顾不同阶层民众需求,充分利用政府和市场优势的医疗保险体系?在我看来,如果能把剧本加以修改,从目前医疗服务舞台上政府医保一枝独秀,商业医保跑龙套的局面转换为政府医保和商业医保联袂主演,各尽所能,这场大戏才会更精彩!

 

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