前几天看到这样一段话： “美国的医保主要是靠商业保险，而美国医疗在西方国家中是最昂贵、最低效的。。。 美国商业医疗保险公司征收的保费，仅三分之一用于病人报销，三分之二成了保险公司的暴利。美国纪录片《医疗内幕》揭露其医保行业的黑幕，医保资本就是一群只会收钱、见死不救的吸血鬼。美国现在已经开始削弱和摒弃商业医疗保险。。。”  以此得出的结论是美国商业医保是贪得无厌，百无一用的恶魔，是中国医改要远离的。

这段话中好几句我是赞同的。 美国医保近百年来主要靠商业保险，美国医疗是西方国家（也是全世界）最昂贵的。  我没看过“医疗内幕”这个记录片，但不怀疑美国医保行业和其他行业一样存在着缺陷和弊端。 美国医疗是不是最低效？我不予置评。 写这篇文章的主要目的是要以数据和事实来澄清上述“美国商业医疗保险公司征收的保费，仅三分之一用于病人报销，三分之二成了保险公司的暴利。”以及“美国现在已经开始削弱和摒弃商业医疗保险” 是不正确的。

一.商业医保是美国医保的主体

2016年凯撒基金会数据表明，大概三分之一的美国人拥有政府提供的医保，主要包括以联邦政府针对65岁以上老人的医疗照顾（Medicare）和各州政府服务低收入人口的医疗辅助（Medicaid） 。 多数美国人（去除9%无医保者）的医疗保险都是通过商业医保公司获得的。

美国国会预算办公室的数字更具体：2016年美国3.24亿人口，有1亿2千6百万享受不同的政府医保项目。3千万左右没有任何医保，其余约1亿7千万 美国民众（包括奥巴马医改受惠者）则是不同商业医保公司的受保者。

即使是医疗照顾（Medicare）和 医疗辅助（Medicaid）项目, 其中相当一部分受保者和服务也是以合同的形式承包给不同的商业医保公司的。  最新数字表明33%的医疗照顾（Medicare）受保者自愿选择了管理式医疗服务项目（Medicare Advantage Program），而这些管理式医疗项目就是由商业医保公司承担的。 39个州的医疗辅助（Medicaid） 项目已经和商业医保公司签有管理式服务的合约，由商业医保公司为部分甚至全部受保者服务。 就是那些传统的医疗照顾（Medicare）受保者，其中的25%也同时从商业医保公司那里购买了Medigap (补充性保险) 来支付医疗照顾计划不覆盖的医疗支出，如个人自付额或者国外就医费用等。

综上所述，就不难看出今天绝大多数美国民众的医保是从商业医保公司直接购买的，或者由商业医保公司承包管理的。 商业医保是美国医保的绝对主体。

二．商业医保公司利润合理

在美国，商业医保公司经常被认定是美国天文数字医疗服务开支的罪魁祸首；商业医保公司的巨额营收和CEO们的年度薪酬饱受指责。商业医保公司几乎就是“贪婪和暴利”的黑典型。 以讹传讹，到了中国就变成了“美国商业医疗保险公司征收的保费，仅三分之一用于病人报销，三分之二成了保险公司的暴利”!

美国商业医保公司真的不顾受保者权益，大肆挥霍保费，中饱私囊吗？商业医保公司真的在赚取高额利润吗？让我们仔细看看数据和事实。

首先要理解商业医保公司，无论是营利性（for profit）还是非营利 （not for profit），都不是纳税人养活的政府机构，也不是慈善团体。 商业医保公司要生存，要发展，必须要按市场法则赢利或者至少收支平衡。

2017年发布的《Fortune财富》美国上市公司500强排行榜上，有8家商业医保公司。 其中6家名列前100名，最大的医保公司United Health（联合健康）以1千8百48亿美元的营收位居全美上市公司第六大。  另外一些非营利性商业医保公司如凯撒集团和加州蓝盾公司的年营收额也超过了百亿美元。

大型商业医保公司利润率

（注：前面8个上市公司数据来自2017美国《财富500》。 凯撒和加州蓝盾为非营利机构，数字来自其公司网站。  所有公司中文名字都来自网上，未必是认可的正式译名。）

图表上10家大型商业医保公司，无论是上市，还是非上市，其利润率都是合理甚至偏低的。 从最低的0.3% 到最高的4.7%，远远低于《财富500》大公司7.4%的平均利润率。

各大行业2016年利润分析也表明，商业医保业平均利润率为3.3%。 而相比照，美国银行和房地产的平均利润率超过20%，大药厂的平均利润率几乎达到22%！ 另外即使有6家商业医保公司跻身《财富》100强，在去年最高薪资收入100个CEO中却没有一个来自商业医保公司。（来源：Are Health Insurance Companies Making Unreasonable Profits? By Louise Norris, 2017）

三．医保费没有被滥用

前面的数字表明商业医保不是暴利行业。 商业医保公司的利润如此低，那么医保费都花到哪里了？

要回答这个问题，首先要介绍医疗损失率（Medical Loss Ratio）这一重要概念。  2010年通过的奥巴马医改 （正式名称为：患者保护与平价医疗法案- Patient Protection and Affordable Care Act）将医疗损失率定义为支付患者临床医疗服务费用和服务质量改善的费用占全部医保费的百分比。

奥巴马医改还规定了商业医保公司从2011年起必须达到的最低的医疗损失率：对于那些大公司受保者（不同州定义不同，多数为50名员工以上，也有的州定为100名）所缴纳的医保费，医疗损失率不低于85%；而个人或小公司员工所缴纳的医保费，其医疗损失率门槛为80%。

规定实施后，所有商业医保公司必须每年向美国卫生和公众服务部报告其实际医疗损失率。 过去几年，绝大多数医保公司的医疗损失率都高出了门槛，而少数没有达到的则必须向受保者退回部分保费，从而降低保费额。 在2012年共有11亿美元保费被退回，以后每年有数亿美元退回。

医疗损失率像紧箍咒一样，自动为商业医保公司所能支配的管理运营费用，保单销售提成，员工收入等定了上限。 令人瞠目的高保费 （2017年，个人6690美元，家庭18764美元 - 来源：凯撒基金会）虽然是进了医保公司的账户，但其中80-85%当年就通过医保公司支付了医院，医生，药厂，医疗器械商和其他医疗服务提供者和机构。 医保公司只有通过自身精简增效才能获取利润和提高利润率。 而医院，医生组织，医疗器械和药物企业则没有类似的强制门槛。

拥有1300家企业成员的美国商业医保协会（AHIP）曾经公布了下面这张示意图（中文为笔者翻译的）。 这张图是根据2014年全国性医保数字汇总而制成的。 平均计算，每一美元的保费收入，35.6分支付了医院，22分支付了医务人员，22.1分花在了处方药物上，公司运营成本17.6分，净利润为2.7分。AHIP还表明，其17.6分的营运成本中包括了有关改善医疗质量的开支，也就是说支付诊疗服务和质量改善的费用超过了80分，医疗损失率大于80%。

2013-2015三年数据验证，全国平均大公司受保者的实际医疗损失率是90.1%，小公司为85.6%，个体受保者为91.8%，都明显高出奥巴马医改划定的门槛。（来源：Billions in ACA rebates show 80/20 Rule’s impact， by Louise Norris, 2017）。

笔者曾较长时间在安森（Anthem）和加州蓝盾公司工作过，这里列举加州蓝盾最近几年的年报数字来看看其医疗损失率。

（来源：加州蓝盾网站发布，笔者翻译。 受保户数字单位： 千； 金额数字单位：百万美元）

可以看出，加州蓝盾过去四年的医疗损失率在82%-85.7%之间，以刚刚过去的2016年最高。  而同期纯利润率在0.4%-1.6% 之间。加州蓝盾还在2011年向社会公开承诺年度利润率上限设在2%，多余盈利退回受保者。

四．商业医保公司为受保人带来了附加价值

如果商业医保公司仅仅是受保者和医院医生之间的一个中介，是一尊一手收钱，一手付钱的被动过路财神，那么即使这百分之十几的营运成本和理论上合理的纯利润也是浪费。 可为什么这么多年以来美国民众，包括那些拥有几万几十万员工的大企业，要选择购买商业医保或者使用商业医保的服务呢？如果他们直接找医生医院看病并直接支付，不就可以把保费的100%都用在医疗服务上了吗？

首先，商业医保是建立在大群体之上的，针对个体疾病发病的不确定性和可能的巨额花费的一种保险行为。医疗保险具备资金的聚合性，风险的转移性和共享性。 在一些重大疾病的诊治动辄就是几万几十万美元的今天，绝大多数人即使倾家荡产，也不可能凭个人经济能力来负担。

其次，商业医保不是简单的中介转手机构，而是“管理”机构和“服务”机构。 其“管理”和“服务”功能所给受保者带来的附加价值显著超出了其运营成本和净利润。医保公司通过其精算，合同谈判，医务政策管理等各种手段控制和节约了医疗支出 （比如商业医保公司可经过谈判只支付医院收费的40-80%，甚至更低；医保公司也可以通过谈判来降低医生服务，药物和医疗器械花费等；而对患者和医生医院的审核和监督也可以减少重复医疗，无效医疗，过度医疗和欺诈医疗）。拥有的大数据和对长远利益的考量，又促使医保公司在整体上追求提高医疗服务质量，改善受保者的健康状况，从而降低大病重病的发生和诊治成本。

第三，商业医保行业长期形成的专业团队，知识和经验是政府和其他行业所无法替代的。  不同于其他保险以融资，投资为主的模式，医疗保险更着重于管理，导向和服务。市场的激烈竞争使得商业医保难以随意提高医保费。 要成为市场上的强者，商业医保公司必须在提高效益，压缩医疗开支和营运成本上下功夫。 在奥巴马医改实行前两年，很多商业医保公司因为不熟悉这个新人群而遭受损失。  但很快商业医保公司就通过增加保费，限制签约医疗提供者（医院医生）数量，改变险种覆盖条款，严格审批重大诊治行为等扭转了局面。

因此取消商业医保，从表面看是减少了中间环节，但受保者们很快就会发现，除了因为没了保险而担惊受怕之外，他们今天节省下的1美元保费，瞬间就会被2美元，甚至3美元的医疗服务费用所替代，得不偿失。

结论

美国商业医保行业将至少80-85%的医保费用在支付患者医疗服务和质量改善上。 美国商业医保公司的纯利润率是合理甚至偏低的。

和医院医生，药物器械可以给患者带来直接的健康影响不同，商业医保这只无形之手所起到的很多正面作用(控费，优质，保健)是普通民众很难看的见的，这是商业医保公司长期蒙受不白之冤的主要原因。但即使这样，商业医保行业在美国的发展仍在不断继续，其价值也越来越被尊重。 美国大型连锁药店CVS刚刚宣布以690亿美元的高价收购安泰（Aetna）医保公司就是一个最新的例子。

诚然，中国有中国的国情，照搬美国或者任何一个其他国家的医保体系都是不切实际的；同样，中国医改进程中如果不认真了解和借鉴世界上现存的主要医保体系（包括美国商业医保）之经验教训也是不明智的。

(邓乔健：首发掌上医讯, 同语轩 ）