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医改推行DRG付费,DRG是什么?

2019/06/20
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国家医保局等部委最近宣布在30个城市进行按DRG付费的试点工作。 试点后随之而来的很可能是全国范围内的推广。 将来各个医院的收入和DRG息息相关,DRG将渗透到医院的行政,财务,信息,医疗,护理等主要领域,影响甚至引导医疗服务的走向。

 

DRG是什么?  DRG是Diagnosis Related Group的缩写,中文翻译是疾病诊断相关分组, 原产于美国。  上世纪60-70年代,耶鲁大学管理学院和卫生学院的两位学者通过对美国169所医院70万份病历的分析研究,率先归纳出一种新型的住院患者病例分组,定名DRG。

简单说,DRG通过病历信息和分组工具 (软件),将大多数住院患者划定为某个疾病诊断相关组,医保机构根据患者的具体分组来支付医院的服务。

进一步解释,DRG以每个住院患者病历记录信息为依据,综合考虑患者出院时的主要诊断,次要诊断,有无手术操作,并发症,合并症,再结合患者个体因素如年龄、性别等,客观地将那些疾病强度,复杂度,诊治过程,资源消耗相似的病例划分到同一个DRG中。  医保机构按照提前设定的钱额对医院予以报销。 相同DRG的患者,同一家医院从医保那里获得的给付基本上是相同和固定的,与每名患者住院期间接受了哪些诊治,住院多久无关。

 

美国最大的医保机构,联邦政府管辖的医疗照顾计划(Medicare – 以65岁以上老人为主体)从1983年起全面使用按DRG付费方式来支付其受保人的住院服务。 美国的商业医保公司也把DRG或按病例付费纳入支付合同医院的众多手段之中。

1990年以后, 英国,法国,日本,德国,加拿大,澳大利亚,新加坡,台湾等陆续引入DRG框架。 这些国家和地区代表了商业医保 (Private Insurance),社会医保 (Social Insurance),全民医疗服务(National Health Services),以及混合型医保(Hybrid)等不同的医疗支付体系。

DRG的创立和实施是革命性的。 耶鲁大学的这项成果可能是有史以来最成功,最具影响力的医疗管理研究项目转化。

 

哪些因素诱发和催生了DRG? 很多。 首当其冲的是快速增长和逐渐失控的医疗开支。

DRG从根本上颠覆了医疗领域长期实行的“按服务付费,多做(不管对错)多得”的传统概念。 医保机构运用按DRG付费这个杠杆驱使医院提高医疗诊治效率,减少重复诊治,过度诊治,无效诊治甚至错误诊治行为,将住院周期压缩到最短天数。  数据表明,美国医疗照顾计划(Medicare)受保人平均住院天数从1982年的10.2天降低到2012年的5.2天。

 

医学科学和医疗服务的不断发展决定了DRG必须是动态的,每年都要调整,有增有减。 美国医疗照顾计划(Medicare)所使用的DRG (Medicare Severity DRG)分组数量早是467个,目前为761个。

 

DRG认定是复杂的,需要借助不断更新和完善的数据和软件来进行,医生准确完整的病历记录尤为关键。 原则上,一个住院病例的DRG划定取决于下列因素:

患者住院的主要诊断。 这个诊断必须是住院时就存在的疾病,而不是住院期间新发生的。  在患者收住院诊断和出院诊断不一致时,需要进行详细分析。  比如一个患者因为主诉腹痛而收住院,住院期间发现造成腹痛的原因是结肠癌。 那么该病历的DRG就要依据结肠癌这一主要诊断来划分。

住院期间有无接受手术。 医保支付方需要严格和清楚地定义和DRG划定有关的手术。

有无并发症 (Complication) 和合并症(Comorbid)。 并发症是一种疾病在发展过程中引起了另一种疾病的发生,两者存在因果关系。 合并症是两种或更多疾病同时存在,相互之间没有直接因果关系。 合并症严重程度也影响DRG分组。

患者性别和年龄。

 

举一个例子: 一位医疗照顾计划受保人因为股骨颈骨折住院做髋关节置换手术,住院期间合并急性充血性心力衰竭。 治愈出院时,他的主要诊断是股骨颈骨折,合并症为急性充血性心力衰竭。 由此他的DRG划定为DRG 469(下肢大关节置换或者再连接,伴有严重合并症- MAJOR HIP AND KNEE JOINT REPLACEMENT OR REATTACHMENT OF LOWER EXTREMITY W MCC)。

如果该患者住院期间没有心衰或其他合并症,那么他的DRG分组就是DRG 470(下肢大关节置换或者再连接,无严重合并症- MAJOR HIP AND KNEE JOINT REPLACEMENT OR REATTACHMENT OF LOWER EXTREMITY W/O MCC)。

 

 

不同国家,不同医保机构即使采用同样的DRG分组方法,在支付价格的制定上却必然大相径庭。 美国医疗照顾计划(Medicare)的DRG价格计算包括两部分:医院诊治营运成本 (Operating costs)和医院固定资产投入成本 (Capital-related costs)。

每个DRG依相关成本(资源消耗)被分配给一个权重指数。  如果标准DRG(权重指数为1)的付费价格是1万美元,那么一个权重指数为3.3的DRG病种付费就是3.3万美元。 病种越复杂,平均医疗费用越昂贵,住院时间越长,DRG权重指数就越高 (比如器官移植),医院获得的给付就越多。

 

具体到每一家美国医院,其最终从医疗照顾计划(Medicare)那里获得的给付还会根据下列因素做出上下调整。

地域:同样的DRG,会因医院所服务区域的地理位置,薪资和生活水平不同而不同。

教学医院:有住院医培训项目的教学医院会收到额外的费用来补偿和教学有关的支出。

服务低收入患者的医院:如果医院服务的人群中低收入患者超过一定门槛,DRG会另外弥补这些医院因患者负担不起自付额所造成的财务损失。

边远地区医院和患者所必需的医院 (周围没有其他替代医院),以及对于那些经过批准而采用创新性新技术的医院,医疗照顾计划(Medicare)也会增加付费。

而对于让没有治愈的患者提前出院,或者存在频繁再住院,院内感染和医疗事故的医院,DRG付费会减少。

 

在特殊病例(Outlier)的住院时间和消耗资源超出合同设定的门槛时,医疗照顾计划(Medicare)会对超过部分按服务付费。

 

按DRG付费不但起到了控制医疗开支的作用,也带来了其他有益的改变:

医保机构在总体上更容易管理和预测医疗费用。 同时按DRG固定付费大大简化了医保机构处理账单的程序和时间,显著降低了医保机构的营运成本。

医院的服务效率得以提升。 在按DRG付费后,医院要盈利,就必须在效率上下功夫,最大程度地实现医疗服务标准化,临床通路化,节约开支,缩短住院天数。

 

应该指出的是DRG实行过程中也出现了不少的问题。 “聪明”的医院会在病历记录和诊断上的一些灰色地带下功夫(Upcoding),以提高DRG权重指数的手段获得较多的收入。 有些医院有意让没有治愈的患者提前出院。 还有的医院将无需住院的门诊患者收住院。。。

 

虽然美国很多商业医保公司也希望尽可能多地采用DRG方式来谈判价格并支付医院的住院服务,但鉴于没有任何一家商业医保公司有医疗照顾计划(Medicare)那样全国性的市场份额和联邦政府机构的权威性,因此必须通过和合同医院的谈判来确定具体的支付方法和价格。

 

美国和世界多个国家和地区的经验教训表明,DRG付费是医疗服务支付领域一剂行之有效的好药,但绝不是一剂一劳永逸,包治百病的灵丹仙药。

 

可以预见在试点过程中,国内的医保机构,医院,医生和患者都会感受到DRG带来的强烈冲击。

对于医保机构而言,最关键的是如何确保控费不以牺牲医疗质量为代价,还有在宏观定价时照顾到每个医院的个体状况,避免医院教学和创新的积极性受挫,或者太多医院因承担不了按DRG付费带来的风险而关门

医院的经营理念要转变。 患者的DRG(病种)分布,住院次数和平均住院周期将成为院长们每天关注的主要指标。

中国的医生会面临来自医院的,意在减少诊治活动,缩短住院天数的压力甚至指令,还要在病历记录上花费更多的时间。 这方面美国医生处境要好很多,因为美国的医生大多不隶属于医院,DRG付费也只覆盖医院部分,医生的费用仍然由医保机构单独支付(基本上还是按服务付费)。

患者,尤其是以前住过院的患者会发现住院没几天,医生们就开始催出院了。

 

相信在试点进程中,有中国特色的按DRG付费方式无论是在分类,价格制定,以及具体影响因素调节上都能联系实际,考虑周全,最终实现医保,医院,医生和患者的共赢!

 

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