最近美国医生协会（AMA）公布了2018年医生执业基准调查（Physician Practice Benchmark Survey）报告。 该调查从2012年起每两年进行一次，用以了解，衡量和预测美国医生雇佣状态，医生群（集团）规模，专科分布和雇主属性等指标。

作为医疗服务健三角（医生，医院，医保）的一部分，美国有着近90万人的执业医生队伍。新发布的调查结果显示受雇于不同类型医疗组织（医生集团，医院，其他医疗机构）的医生（打工族）人数首次超过了以雇主（个体或合伙）身份执业的医生（老板族）人数。很多人惊呼这是美国医生执业模式由传统的独立性走向受雇佣化过程中的一个重要拐点，更有人用跨过了一座里程碑（milestone）来形容。

新调查结果表明：

• 2018年美国执业医生受雇佣者占了4%，比2012年多了6.4%； 而作为雇主开业的医生有45.9%，比2012年少了7.3%。历史上第一次受雇佣的医生人数多于作为雇主的医生人数。
• 从执业类型来看，个体独立开业的医生从2012年的4%减少到2018年的14.8%；直接受雇于医院的医生比例则从2012年的5.6%上升到2018年的8%。
• 在医生群（集团）方面，仍然以单一专科医生群（集团）为主，多专科医生群（集团）为辅。 在2018年，在这两类医生群（集团）框架内行医的医生分别是医生总数的8%和25.2%。

执业医生的雇主可以是本人（个体独立或者和其他医生合伙开业），医院，医生群（集团）或其他医疗服务机构。 医生群（集团）在属性上又分医生拥有，医院拥有，医生和医院联合拥有这三个主要形式。

• 在2018年，54%的美国医生是完全由医生拥有的个体或群体行医机构的雇主，雇员或合同工；比2012年下降了1%。
• 除了前面提到的8%的医生直接受雇于医院，还有3%的医生受雇于全部归属于医院的医生群（集团），6.8%受雇于医生和医院联合拥有的医生群（集团），加上另外3.5%属性不清的，2018年占总数34.7%的医生或者直接受雇于医院，或者受雇于医院全部或部分拥有的医生群（集团）。 2012年这个比例是29%。

从2018年报告中也不难看出医生的年龄和性别与行医模式的转换存在着明显的关联。

• 年轻一代的医生（40岁以下）中接近70%的以雇员形式执业，仅有5%是以雇主的形式执业（个人或者合伙）。而55岁以上的医生中，大多数（54.3%）仍然是以雇主的形式执业，只有38.2%以雇员身份行医。
• 两性比较，女医生中的大部分（6%）为雇员， 少部分（34.3%）为雇主；男医生正好相反， 52.1%以雇主身份行医，41.9%受雇于医生集团或医院。

这份基准调查还显示, 医生群（集团）的规模继续从小往大发展，但速度相对缓慢。在2012年至2018年这六年里, 个体开业或者在10名以下医师群内行医的医生比例从61.4%降至56.5%, 其中很大一部分是因为个体执业或者联合小诊所被大的医生群（集团）兼并。与此同时，在50人以上的大型医生群（集团）内执业的医生数从12.2%增加到14.7%。

从专科看，操作性强的各外科亚专科独立性最高，这些医生中的64.5%的在2018年是以雇主的身份行医的。 妇产科医生居次，自己做雇主的比例为53.8%。 急诊科医生做雇主的比例最低，只有26.2%，绝大部分是以受雇佣或者合同工的身份在医院急诊室从事诊疗工作。

美国医生职业从诞生之日起，高度的独立性（自己做老板）一直是其鲜明的职业特点。  但进入上世纪九十年代后，美国行医环境发生了很多变化，越来越多的医生们或自愿或无奈地进入了受雇佣的“打工族”行列，并在2018年完成了“打工族”医生多于“老板族”医生这一转折。 背后原因很多，总体讲我认为有这么几点：

• 管理式医疗服务（Managed Care）的冲击：日益增加的医疗开支让美国政府和民众都难以承受，从而引起了管理式医疗服务（Managed Care）的产生，壮大和统治。 管理式医疗服务以PPO，HMO，ACO等不同形式，从诸多领域对医生执业模式产生了影响和冲击，自己做雇主的医生们要把很大的精力和资源投入到自己不熟悉的非医疗行为中，难以招架。
• 科技化，信息化大的发展： 电子病历，电子处方，智能医疗，远程医疗等新科技的崛起，使得个体或小医生群（集团）的运营成本大幅提高，无法和财大气粗的医院和大型医生群（集团）竞争。
• 医保支付机制的改变：按价值付费，捆绑打包付费等新的医保给付机制把更多的经济风险转移到医院和大医生群（集团）身上，迫使这些医院和大医生群（集团）必须强化和扩展自己能够直接掌控的医生团队，并通过医生团队实现提效控费的目标。
• 个人执业风险和不确定性的增加：医生个人执业法律风险的增加，诊疗服务给付的不确定性，以及对收入福利的稳定性和家庭工作平衡性的向往，进一步加剧了这个趋势。

尽管如此，很多业界人士（包括作者本人）并不认为医生执业模式会无限制的按目前的走向继续。 医生作为雇主执业依然有着很多的优势，相当一部分的美国患者习惯和喜欢了这些扎根社区的个体或联合医生诊所，享受彼此熟悉信任的医患关系。 同时当越来越多的医生被雇佣，尤其是被医院雇佣时，民众对这些医生们能否坚持在行医过程中一切从专业出发，不受管理层和其他非医学因素干扰的担心会累积和爆发，他们会通过选票等手段要求政府以法律和行政手段对医生雇佣化进行监督，规范，甚至限制。 对于医生朋友来说，在选择行医模式之前，最关键的是根据自己的兴趣，志向，能力和家庭等各种因素做出综合考虑。

（文中图表引自Carol K. Kane, PhD所写的Policy Research Perspectives；中文翻译由本文作者添加）

后言：

美国医生执业模式逐渐走向一种医生雇主和医生雇员之间的分布平衡。中国的医生雇主还太少，绝大多数中国医生依然是医院的雇员。 目前国内的医生集团数量小，而且因为缺乏适当清晰的医保给付机制，如同一个个先天不足，后天缺养的孩童，即使有着聪明的基因和强烈的志向，也难以茁壮成长。至于寿命多长很大程度上要看今后医保改革的走向和进度。