2019年中国人口突破14亿，人均GDP跨越1万美元，中国的基本医疗保险覆盖了96%以上的人口。 新年伊始，放飞梦想，在此分享一下我的2020年中国医疗愿景。

 

愿景之一： 大幅增加医疗服务开支

中国国内生产总值（GDP）几年前就跃居世界第二。 然而中国在医疗服务上的开支却只占国内生产总值的6.6% （2018年），人均7百美元左右。 这个数字和世界上GDP前十名的其他国家（下图绿色国名）比较，高于印度，和巴西接近，却远低于德，法，英，日等国，不到美国的十分之一。

 

诚然西方国家过高的医疗开支本身存在着很多的浪费和弊端，但“巧妇难为无（少）米之炊”是中国医疗服务领域长期面临的最严峻的挑战。 医疗开支这个饼不做大，医疗提供者总体上就处于饥饿状态下超负荷运转的状态，人民群众就无法享受人性化和高质量的医疗服务。

做大医疗开支这个饼，国家肩负双重责任。 首先要在政府预算上加大医疗开支拨款，让医疗服务优先获得改革开放的红利。其次要对有关政策进行重大调整，最大程度地吸收民间资金投入。

 

愿景之二：为民营医疗市场松绑护航

中国的民营（私立）医疗机构近年来有了很大的发展。 医疗服务健三角（医院，医生，医保）中，民营医院数量已经占医院总数的64%，近乎“疯长”。 但其病床数只占26%，患者诊疗总数和入院人数占比更少，仅为15%和18%。

 

这种畸形的背后有民营医院自身不争气的因素：有些投资者建医院的目的是为了圈地，卖房或者转手谋利；有些经营者唯利是图，对患者坑蒙拐骗。 更主要的原因是国家政策法规没有为民营医院和医疗机构在医保定价给付，人员招收培养，税务减免等方面提供和公立医院同等的待遇。 民营医院和机构在先天不足（需要自行投资建院购买设备等）的同时，又后天乏力，难以吸引那些身处公立医院，有一定经验和成就的优秀医务人员，体制外医生集团也难以依附。

与美国政府医保和商业医保基本平分天下不同，中国的医保是政府为主，商业医保补充。 2018年国家基本医保基金收入为21384亿，商业医保机构收入只有5448亿。 在医疗服务支出上，商业医保仅占3%。 个人支付却高达28.7%。

 

2020年，应该取消对民营医院和机构的各种歧视性政策法规，健全完善民营医院和机构的审批和经营管理。 允许和鼓励民营医疗机构在公平透明的大环境下全面参与竞争。

医保领域在仍然由政府主导全民基本医保的前提下，可以尝试由商业医保以竞争和谈判签约形式从政府那里承包部分受保户，附加自己的补充性产品，为这些受保人提供全方位的医疗保险和健康管理。

 

愿景之三：充分发挥医保的杠杆和引领作用

医疗服务的方方面面无不与医保紧密关联。 多年以来以按服务付费为主轴，以住院服务为重点的的医保支付机制是阻碍中国医改的一个瓶颈。

在医疗资源严重不足的同时，中国的人均病床数，住院率和平均住院周期远高于美国；中国医疗产业中药物和器械耗材所占比例更是高的离谱。

官方最新数字显示相比美国的每千人2.8张病床，中国每千人医院病床数为4.67张，总病床数（加上基层卫生机构）为6.02张。 美国的平均住院率是10.3%，中国的职工医保参保人员和居民医保参保人员的住院率是18.3% 和15.2%。 美国平均住院周期是4.6天，中国为9.3天。

宏观上看，美国医疗卫生开支中医院占33%，医生和诊所服务占20%，处方药10%，医疗器械和耗材为4%。 中国则是医疗服务（医院和医生同体）占49.7%，药品41.7%，器械和耗材为8.6%（太平洋证券）。 也就是说中国大量的医疗支出花费在药品和器械耗材上。 作为医疗服务主体的医生，绝大多数是医院的员工，既没有执业行医的独立，也没有经济收入的自主。

国家医保局挂牌运作之后，思路清晰，动作迅速。 去年国家组织药品集中采购（“带量采购”）在11省市 （4个直辖市，7个省会城市，俗称4+7）的试点，初见成效。

2019年国家医保局版DRG（CHS-DRG）问世，开始在30个城市试行。 CHS-DRG包括了26个主要诊断大类和376个核心DRG，虽然仍在襁褓阶段，已经在医疗界激起了千重浪花。

2020年，在商业医保努力争政策抢地盘并进一步探索完善自己功能的同时，医保支付机制改革的重头戏继续由政府医保局主演。 药物和医疗器械耗材集体采购在品种和覆盖范围上应进一步发展扩大，并逐步规范化、常态化。 DRG支付会遇到很多障碍，步伐决不能因而放缓或停顿，要边试点，边改善，边扩大。

上述两大举措之外，建议纳入认真研讨和计划的包括将医生和医院分开定价和支付，扩大医保给付范围，以医保为杆杆鼓励患者使用医院门诊和更方便的院外医疗机构。换一句话说就是将医疗服务支付基础由按服务数量付费向按服务价值付费（由规模向质量）过渡。

 

愿景之四：促生和助长医院外医疗服务

医保支付思维上的变革，DRG，带量采购和其他按价值付费等医保支付手段的施行，势必要迫使医院提高效率，压缩成本，减少不必要的住院服务。 住院率和住院周期的下降会导致大量病床空置。那些不与时俱进，厮守陈规的医院们将遭遇重挫，甚至被并吞或倒闭。

市场竞争和财务绩效的压力带来对门诊和医院外服务需求的增长。 大医院们以医联体或其他形式和遍布社区的初级诊疗机构和医生的合作将由被动转变为主动。以患者为中心，具备稳定性，可及性，可负担性，可持续性和综合管理协调性的全面医疗健康管理将取代碎片性和游击性的急症重症服务。

近二十多年来国际上一个非常明显的趋势是医院住院服务减少，门诊和医院外服务大幅增加。  一旦医保在支付政策上做出相应调整，医院外服务机构，如社区医生（集团）诊所，医疗点，无床医院，日间手术中心，输注透析中心，影像诊断中心，慢病管理和护理中心，老年医养和临终关怀中心，家庭病房等会像雨后春笋般地涌现壮大，既有利于民众的医疗健康，又能降低医疗支出。

总之医疗服务不是越大（医院）越多（诊疗量）越贵（花费）越好，适宜的诊疗，适宜的地点以及适宜的价钱才更有效有利。

 

愿景之五：拥抱新的临床医学科技

远程医疗、虚拟医疗的加速应用，生物基因筛选治疗技术、诊断设备试剂的进步已经在产生巨大影响。

远程医疗，虚拟医疗已经从概念和萌芽阶段走入成熟时期，成为几乎所有医疗服务的关键考虑因素-从初级医疗保健到重症急症抢救和监护。

医院和家庭环境中的语音识别指令机器人正在增多。 这些机器人可以帮助患者处理很多的问题，从调整室内温度湿度到联系医护人员。 智能手机和其他可穿戴设备被广泛用来跟踪关键健康指标，进行慢病管理和健康行为引导等。

生物技术推动了精准医疗的进展。 CAR-T细胞治疗，基因组学等会将人类健康带到一个全新的水平。诊断设备越来越多地采用AI技术，并变得越来越便携（手持设备），这使得临床医生使用设备的地点将不再局限于医院和病房。

2020年，上述更新或创新的医学科技将会逐渐被纳入有关疾病的临床路径中，变成医生诊疗实践中的常规环节和工具。

 

愿景之六：引进融合先进的数字信息工具和分析功能

今后医疗机构能否成功在很大程度上依赖决策者有没有眼光和能力来引进融合先进的数字信息工具和分析功能。

区块链、AI和其他数字信息系统的使用有可能协助医疗机构达到新高的效率水平，特别是在降低管理成本和减少浪费上。 DRG和其他按价值付费方式要求医疗机构全面使用电子病历和符合标准的病历编码和病种分组软件，从而提高医保给付的准确率。

与这些应用程序的技术公司合作，对医疗机构来说可能是麻烦和负担，更可能是机会和超越。

财务，技术和分析人员在医疗机构中的作用会越来越重要。

2020年和将来的医疗机构会更多地利用数字信息技术和分析功能来制定战略方向，推动临床转化，提高医疗质量，降低经营成本和增加收入。

 

结语

民众和利益相关者无穷止的需求，资源的有限性，医疗服务的复杂性和参与方之间的相互矛盾和制衡，决定了医疗改革是没有终点的长途跋涉。 逃避问题只会增加解决问题的距离，积极面对不断努力才是正确的态度。

刚跨入2020年，医疗健康领域两大工作会议-全国卫生健康工作会议和全国医疗保障工作会议相继召开，为今年医改做出了部署。

2020年将是迎接挑战、迎接变革、改善医疗服