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解析美国非营利性医院

2020/05/17
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前言:

新冠病毒爆发后,国内又出现了医院应该姓公还是姓私的讨论。  一个无可争辩的事实是在疫情最严重的武汉,无论是本地,还是全国各处赶来的医疗队伍中,公立医院都占了绝对的大多数,中流砥柱,功勋卓著。  与此同时,在数量上几乎是公立医院两倍的私立医院,在这场抗疫中却鲜有发光点。

私立本身是不是原罪?中国的私立医院为什么数量发展很快,但提供的医疗服务和在社会上的声誉却如此不尽人意?难道医改真的要回过头来限制甚至取消私立医院吗?私立医院如何能赢得尊重和信任?

 

本文试图通过解析美国非营利性私立医院来提供一些思路。

和中国国情不同,美国基本是私立医院在承担着普通民众的医院服务需求。 此次在超过120万人(截止5月3日)感染新冠病毒的恶劣大环境下,美国的医院也基本经受住了考验,没有出现挤兑现象,用疫情最重的纽约州长的话说,没有一个患者因为医院缺乏病床或呼吸机而死亡。

在美国的私立医院中,非营利性又占了大多数。  根据美国医院协会(AHA)最新数字,在全美现有综合和专科医院中,公立医院占21.7%,主要服务特定人群(军人,退伍军人,犯人,受保护的原住民)和社会弱势人群(无任何医保者)。 营利性私立医院和非营利性私立医院分别占20.4%和54.3%。

非营利性医院不但数量多,医疗质量也高。  每年一度的《美国新闻和世界报道》医院排名综合荣誉榜上的十几家最佳医院几乎是清一色的非营业性私立医院。

 

美国非营利性私立医院的起源:

美国的非营利性私立医院起源于慈善性的动机。 建造和运营非营利性医院的原始资金提供者们(慈善家,宗教组织或其他个人机构)的初心是捐赠服务社区,而不是投资谋求回报。

美国第一家非营利性医院是宾夕法尼亚医院(The Pennsylvania Hospital),由美国开国元勋之一的本杰明·富兰克林(Benjamin Franklin)和马斯·邦德医生 (Dr. Thomas Bond)于1751年共同创办,距今已经是269年了。

托马斯·邦德医生的设想是打造一个"免费接收和治疗患病的穷人”的地方。 院址所需的第一块土地由马蒂亚斯·科普林(Mathias Koplin)捐赠,建设资金来自民间名人望族的捐助和政府与之匹配的拨款https://en.wikipedia.org/wiki/Pennsylvania_Hospital)

富兰克林后来写道:"(建造这所医院)我不记得有任何政治谋略,它的成功给了我很大的快乐。”

诞生于1971年的艾森豪威尔医疗中心 (EMC) 坐落在位于南加州棕榈戈壁,是现代建立的非营利性私立医院代表。

该医院以美国二战五星将军,第34任总统艾森豪威尔命名,时任美国总统尼克松,加州州长里根都亲自出席了开工典礼。

美国传奇艺术家鲍勃·霍普(Bob Hope) 和夫人捐出了80英亩土地并协助募集建筑资金。

三座原始医疗建筑以当地慈善家(医院捐赠者)沃尔特·普罗布斯特夫妇,彼得·基维特夫妇和黑兹尔·赖特夫人的名字命名的。 后来医院又募集数亿美元增加了多栋建筑,并以慈善家的名字来分别命名这些建筑。

 

美国非营利性私立医院的管理:

早期的非营利性私立医院主要依靠社会捐赠和政府补助, 基本不对患者收费。

1880年之后,非营利医院在继续为贫困患者提供免费服务的同时,陆续开始向可以负担得起的患者收费。 上世纪初医疗保险在美国诞生后,美国的非营利性医院就陆续转型为现在我们所熟悉的企业模式。

从历史上看,大多数非营利性医院都由自治的董事会监督,主要由医院所服务的社区人群代表组成。这种类型的治理安排反映了一种长期的体制信念,即非营利性医院的控制归于当地社区,而不是一个家族或一组人。绝大多数董事是义务的。 根据《现代医疗健康(Modern Health)》的在2013-2014年所做的调查,只有 7% 的非营利性医院向董事支付了少量的薪酬。

归纳起来,美国非营利性私立医院有如下特点:

  • 建筑和启动资金主要来自民间(教会,基金会,个人, 医学教育科研)捐赠和政府补助
  • 不隶属于任何个人或财团,来自社会不同领域的代表组成的董事会为医院最高决策机构。 日常经营由董事会任命的CEO和他领导的专业医院管理团队负责
  • 享受非营利性企业税务豁免和优惠,不支付联邦和州的医院收入税,地方财(房)产税等, 但要承诺和履行对所在社区医疗服务的责任和义务
  • 在具体医院运营策略和市场竞争中,非营利性医院和营利性医院并无显著的不同。 非营利性医院的主要收入也是通过为患者提供医疗服务而从医保机构和患者那里所获得的支付
  • 可以从社会上募集税务豁免的捐赠来补充医院的开支
  • 年度运营盈余全部用于医院的持续改善和发展,以及所服务社区的健康促进

要指出的是,无论是营利性还是非营利性,美国的私立医院都不是高利润产业。  “指南之家(Guidehouse)”一项对104个医疗系统(占美国医院47%)的三年(2015-2017年)财务分析表明: 2017年营利性医院平均获利率是3.38%,非营利性医院平均获利率为2.53% (https://guidehouse.com/insights/healthcare/2018/health-systems-financial-analysis)。

 

非营利性医院法规:

要注册为非营利性医院,需要符合国税局501(c)(3)的条件。  非营利性医院享受一些盈利公司和组织无法享受的福利。其中最主要的是税法规定的联邦企业税豁免待遇。 许多非营利性医院也同时免征州和地方税,包括财产税、收入和销售税。

美国国税局要求非营利性医院更具体地报告它们为社区提供的福利,并进行更严格的审查。

这些社区福利主要有下列八项:

  • 为无保险者提供免费的慈善医疗
  • 接收政府低收入医疗辅助计划(Medicaid)患者并为他们减免医疗费用
  • 接收其他政府医疗保险如老年医疗照顾(Medicare)等患者并予以补贴
  • 为其他有保险但覆盖不足者提供的医疗费用减免
  • 医学教育
  • 补贴社区健康卫生服务活动
  • 社区卫生服务改善活动
  • 向社区团体提供现金或实物捐助

虽然提供社区福利是必须的, 但每个非营利性医院应该为病人提供多少慈善医疗服务却是一个世纪性的问题。 2012 年通过的法条第 501(r) 节对非营利性医院提出了新的要求,但其具体措辞仍然为医院保留了很大的模糊空间来理解和满足这些条款。医院在确定提供多少慈善医疗和其他社区福利方面仍有很大的自由裁量权。

医院所处社区的社会经济状况,患者的个人收入多少和保险险种影响了医院的慈善医疗服务。

具体措施上,非营利性医院除了法律要求所有医院需要遵循的行为(比如公布医院收费标准)之外,还需要做到:

  • 限制收费。 医院不得向有资格获得经济援助的个人收取高于一般向有保险患者收取的保险给付额(包括医疗保险、医疗补助或私人商业保险)
  • 制定并披露财务慈善和补助政策。 各医院必须建立并公布其慈善救助政策,向患者明确说明获得经济援助的资格和申请医疗费援助的具体步骤
  • 在采取合理努力判断患者是否符合接受医院援助之前,医院不得采用向信贷机构报告,扣押工资或转至讨债机构等方法追讨患者欠款
  • 进行社区医疗健康需求评估。 每家非营利性医院必须至少每三年进行一次社区医疗健康需求(Community Health Needs Assessment - CHNA)评估并予以公布,并在其每年申报的税务表格上披露其为解决评估中确定的医疗健康需求而采取的行动

 

如果医院未能正确进行社区卫生需求评估或采取实施策略,但不是故意的,情节也不是严重的,医院可以公开承认错误,自行纠正以取得原谅,从而避免取消免税地位。 如果是长期有意违法且情节恶劣,该医院的非营利性身份和税务豁免可能被取消。

 

非营利性医院特点:受捐赠

非营利性医院的长期扎根,归属社区,服务社区, 享有高度的社区认知度,接受度,信任度和亲近度。 对社区民众来说非营利性医院是一个希望、爱,关怀,甚至是骄傲和自豪的地方,同时非营利性医院也是社会捐赠的主要去向。

事业成功的慈善家们愿意向他们属意的非营利性医院捐赠是因为:

  • 他们功成名就后愿意做善事,从事医疗服务,教学和研究的医院和医学院往往是最佳的受惠对象
  • 非营利性医院有很高的自主权,可以配合捐赠者的善心将捐款用于指定用途,并可以捐款者命名建筑物,研究机构或特定楼层或项目
  • 向非营利性医院的现金,实物,有价证券或无形财产都可以获得税务豁免

根据咨询委员会慈善领导委员会(Advisory Board Philanthropy Leadership Council)的2018年基准调查, 非营利性医院在2017财年所获得的捐赠的中位数是1100万美元,比2005财年的430万美元增加了一倍多https://www.advisory.com/research/philanthropy-leadership-council/research-briefing/2018/philanthropys-vital-signs)。

2017年 赫伯特和弗洛伦斯欧文(Herbert and Florence Irving)捐给纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医疗中心(纽约)6亿美元用于癌症研究和患者医疗服务。 这是过去10年里非营利性医院收到的最大的一笔捐款。

2015年马克·扎克伯格夫妇(Mark Zuckerberg and Priscilla Chan)为旧金山总医院捐赠7500万美元,为医院新的急性诊疗和创伤中心支付技术和设备费用。

位于洛杉矶的西达-赛奈医院在2018-2019年度共筹集了1.2亿美元的捐赠。 75%的捐赠者是曾接受过该院服务的患者或患者家属。 其中斯密特基金会为创建斯密特心脏研究所捐出了5000万美元,是该院116年历史上最大的一份礼物。

洛杉矶的南加州大学在2016年获得甲骨文创始人拉里·埃里森(Larry Ellison)捐赠的2亿美元,以创建癌症研究中心。

同样也在洛杉矶的UCLA里根医学中心十几年前新院的建筑资金中,1.5亿美元来自已故里根总统的民间支持者。

 

非营利性医院的特点;税务优惠和社区贡献

一个长期存在的问题是非营利性医院享受了多少税务优惠,提供了多少福利?

为了收集可比数据,2007年,美国国税局修订了990表格附表H,要求医院自2009年起报告归类为社区福利的活动和花费。

这个附表的使用让数字统计和分析比较变得更容易。

2015年1月美国国税局向国会提交的报告中估计,2011 年所有非营利性医院所享受的联邦税务豁免总额为246亿美元,向社区提供的福利净支出为 624 亿美元。

约翰霍普金斯几位学者对1,648家非营利性医院的990报表做了分析并在2018年发表了他们的发现: 总体上这些非营利性医院为社区所做的贡献远大于他们从政府那里获得的税务豁免,但每个医院在具体项目和数额上差别却非常大。

下面两个图表显示在这些非营利性医院中,对社区贡献占总运营支出比例从0.1%到50.3%,平均数为7.63%。具体金额从5千美元到8.698亿美元不等,平均为2.19千万美元。

而在税务豁免额占总运营支出比例上相差更大,从0.1%到96.7%,平均数为5.87%。 具体金额从2万美元到2.431亿美元不等,平均为1.13千万美元(Comparing the Value of Nonprofit Hospitals’ Tax Exemption to Their Community Benefits。 Bradley Herring, PhD, Darrell Gaskin, PhD, Hossein Zare, PhD)。

 

笔者曾经工作过的西达-赛奈医院在2018-2019年度的社区贡献总额为6.7亿美元,占总营运支出的17%。

 

另一份更新的研究刚刚发表在2020年2月17日的JAMA内科上(Charity Care Provision by US Nonprofit Hospitals, Ge Bai, PhD, Farah Yehia, MPH ; Gerard F. Anderson, PhD)。

在这项研究中,研究人员分析了2,563家非营利性医院的医疗费用报告,以确定他们在2017年为无保险和保险不足者在慈善医疗上花费了多少钱 (注意这项研究没有涵盖社区福利的全部)。  慈善医疗的金额以医院的服务成本来衡量——服务费用乘以医院的费用与收费比率,减去任何部分付款。

研究者发现在2017年这些非营利性医院的总净收入为 479 亿美元,为没有医保患者提供了97 亿美元的慈善免费服务,为保险不足的患者提供了 45 亿美元的医疗费用补贴。

 

当非营利性转化为营利性时谁受益?

非营利性医院和营利性医院都雇佣或聘请医务人员为患者提供服务,并在严格监管的临床服务框架中运作。 在和各种政府和商业医保机构谈判合约时,不同类型的医院也基本处于同等的地位,根据自己的市场地位,医疗服务内容等去争取最高的给付。

和其他行业一样,兼并和收购在美国医院界也是屡见不鲜。 医疗保健分析公司欧文·莱文(Irving Levin Associates)表示,从2013年至2017年,美国5千多家医院中,有近五分之一被收购或与另一家医院合并。

2017年,29家营利性医疗公司收购了18家营利性医院和11家非营利性医院。

当然非营利性医院也可以是收购方:2017年,53家非营利性医院公司收购了18家盈利性医院以及35家非营利性机构。

当营利性公司购买非营利性医院时,虽然社会上的争辩不再像以前那么激烈,但每次发生时大家依然关心非营利性医院“卖身”的所得去了哪里?

当非营利性医院出售时,买方支付的价格扣除债务和任何其他已经承诺的开支后,多余的就是收益。

这些收益的去处大多是专门成立的非营利性基金会。

对于非营利性医院被营利性医院收购后能否继续维持对所在社区的贡献,则是买卖过程中讨论和合约上具体如何承诺的问题。 在大多数情况下,这些社区福利服务得以保留和持续。

下面是一个近期的例子。

2019年2月,美国最大的私立营利性医院集团HCA完成了对位于北卡罗来纳州的使命健康(Mission Health)的收购。 使命健康是一个有着133年历史,6家医院的非营利性医院系统。

HCA一共支付了15亿美元的价格,并预付了1千万美元的州和地方税。

这15亿美元由新成立的完全独立的非营利性基金会道格伍德健康信托(Dogwood Health Trust)进行管理,用于改善北卡罗来纳州西部居民和社区的健康和福祉。 11名代表不同阶层的成员组成的信托委员会是基金会的最高管理层。

在这项买卖中,HCA还在承诺在使命健康服务社区新建和翻新医院,继续为社区医疗健康提供慈善服务。

 

结语:

美国非营利性私立医院长时期为民众服务,虽然一直存在着不同的争议,近年来更面临着来自营利性私立医院的侵蚀,但总体上是被美国民众认可的。

在国家尚无能力全面提供民众需要的医疗健康服务时,市场和私立医院的生存,发展和竞争是必不或缺的。  美国非营利性“私立医院的历史和现状表明,“私立”绝不是医院的原罪。 要让中国的私立医院完成从“量”到“质”的转变,让私立医院为民众信任和依赖,现在迫切需要的是出现一些真正意义上的非营利性私立医院。 这些医院的创办者或拥有者们要把心态放在“非营利”上,要舍得将经营权和拥有权永久性转移给社会,社区。

当然国家也必须从税务,医保和其他政策法规方面给予这些慈善家们个人以及非营利性私立医院提供充足的保障和优惠。

有了优良的种子,肥沃的土壤和合理的调节,非营利性私立医院才能够在中国根深叶茂,茁壮成林。

(首发:健康界)

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