医疗服务是一个庞大的体系，在任何一个国家都有着举足轻重的地位。 决定医疗服务的三要素是医院，医生，医疗保险。其中，医院医生承担着直接为病人提供医疗服务的大任，也占了整体医疗服务支出的大头（在美国约为61%），远远大于其他有关服务（药品，护理，疗养，牙医，医疗用品等）的总和。 而医疗保险则是直接代表投保人，以金融，政策和管理等手段来影响和调节医院和医生的行为。在我看来，中美之间在这三个领域都存在着明显的差别。

先说医院。 和中国一样，美国的五千多家医院也分公立和私立两大类型。公立医院约占总数的20%，由联邦政府，州政府，和地方政府拥有并经营，医院固定的管理人员和医护人员多为政府雇员。公立医院一般都是服务特定人群(军人,退伍军人,犯人,贫穷无保险者),其财政来源主要是政府拨款,极少从保险公司或病人那里获得收入。私立医院则主要承担着一般社会大众的住院服务。在中国,目前的两万多家医院,大多数(超过60%)仍然是公立医院。但即使是公立医院,政府的直接拨款也很少,医院的主要收入来源主要来自医保和病人。另一个差别是美国的医院,一般病床数少(美国超过1000张病床的医院屈指可数),医院的建筑,设备和科室设置也是以服务住院病人和门诊手术为主。常规门诊都在医生诊所,很多的其他服务如药房,化验室,影像服务等也都在医院之外独立运营。而中国的医院普遍存在着大而全的现象,几乎所有的医疗诊治行为都发生在医院里。因此医院周围,总是交通堵塞严重,医院内部也是摩肩擦踵,人满为患。

再说医生。医生救死扶伤,自古以来就是一个高尚的受人尊敬的职业。但医者也是人,也和其他人一样有对物质,对财富的向往。美国的医生都经过严格的本科和医学院教育以及住院医培训,因此他们的收入相对较高。另一个决定美国医生可以相对自由行医,而不受其他因素干扰的原因是除上述所提的公立医院雇员外,绝大多数美国医生是独立于医院和保险公司的。他们或自开诊所,或与别的医生合伙,或者以不同形式加入医生集团。他们与医院的关系是伙伴,而非隶属。医院的功能是提供良好的条件以吸引更多的医生把病人带到医院,医生则根据具体病人和诊治的需要,而建议病人到哪家医院就诊。医疗行为完成后,医生和医院会分别向医保公司或病人收取各自的服务费用。这样的体制基本保障了医生的专业性和多点性,也促进了医院之间的良性竞争。相比之下,中国在相当长的时间内,是由公立医院主导医疗服务,医生也都是医院的工作人员,编制,职称和收入都是由医院来决定。近年来,私立医院虽然越来越多,硬件设施也不错,但因为缺乏医生,导致一方面公立医院一床难求,另一方面私立医院大量病床空置(医保是私立医院病人不足的另一个原因)。虽然新的国家政策允许和鼓励医生多点执业,但如果不能从根本上解决医生从医院拿钱,而不是从医疗保险公司或病人那里直接收费这一传统,多点执业势必要受到很多限制,而刚刚兴起的医生集团也难以迅速和大范围的发展。

最后是医疗保险。从广义上讲,医疗保险的主要功能就是医疗费用的筹集,管理和支付。在美国,政府直接管理的很多项目,如提供给65岁以上的医疗照顾(Medicare)和低收入人群的医疗补助(Medicaid)也可以看成是公立的医疗保险。对多数普通的美国民众来说,他们通常都是通过雇主,或个人从千百万家的私立医疗保险公司购买适合的医疗保险,然后从所属保险公司的合同医院或和医生那里接受医疗服务。中国现今的医疗保险主要来自政府管理的适用于城镇人口的基本医疗保险和适用于农村人口的新农合。类似美国的大型的私立医疗保险公司目前在中国尚不存在。由于在美国医院和医生服务价格自由,上下差别很大,因此医疗保险公司在跟医院和医生的合同谈判过程中,起到了很大的杠杆和平衡作用,在医疗服务,药品使用等方面也对医院和医生起到一定程度的监督和制衡作用,更给了民众很多的选择。在中国,私立医疗保险还在萌芽阶段,几家大的人寿财保公司的积极性很高,但应该意识到医疗保险和其他保险有很多的不同之处。

只有清醒的看到医院,医生和医疗保险公司三者之间既互相独立,又互相依存,既互相制衡,同时又要互相合作的长远关系,才能更好的发挥政府和市场的作用,从而达到提高医疗服务水平又有效控制医疗服务支出的目标。