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中国医改之关键:健三角-医生,医院,医保

2016/10/06
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前言: 八月20-21日,世界华人医生协会暨美国华人医生协会大会在美国斯坦福大学举行。 我有幸上台分享自己对中国医改的一些肤浅想法。 这也是我第一次比较全面阐释我心中的中国医改成功之关键 - 健三角。  现将讲稿整理补充,供志同道合者参考。

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三医联动”是国内这两年医改话题的一个热词。 所谓三医就是指医保、医药、医疗。 而三医联动,甚至医改成功的基础就是医生,医院和医保这个健三角。  为什么这么看重这个健三角呢? 因为这个三角是围绕着两个关键因素而形成的,那就是人的健康和金钱需要!

生老病死是每个人都要经历的,因此医疗和健康需求就是持续存在的。 医生这一崇高的职业也因此产生并将长期占据着主体地位。 所谓“三十年后让医生找不到工作”的预言,也许会在少数不合格医生身上成为事实,但医生作为一个职业是永远不会消失的。人是高度复杂的社会动物,不是机器,因此人生了病,光靠机器是治不了的,必须要由受过专业训练的人(医生)来主导诊疗行为。本次世界华人医师大会上,协和的郎景和院士就反复强调医生的科学性和人文情怀。

在医学技术高度发达的今天,医生的许多诊疗行为以及诊疗效果取决于他们有没有一个适合的平台。 这个为医生服务的综合平台就是医院。

医生也是人,有七情六欲,要给自己和家人相对舒适稳定的生活。 医院要持续经营发展,也要得到经济上的保障,医保就是代表受保人,以金融,政策,条规等手段来引导,调节和影响医生和医院的行为的。

健三角:医生
医生是一个受人尊重的职业,也是一个特殊的职业。  古人说:“无恒德者,不可以作医,人命生死之所系。”  医生的知识和行为关系到他人的生命安危。 现代社会,人们对医疗健康的需求从广度和深度上都大幅度提高,医生也受到更多的关注。

医生也是一个难度很高的职业,需要长时间的,不间断的在校教育和在职训练。在美国做一名医生一般要经历四年大学本科,四年医学院,在加上毕业后数年的住院医训练。 在中国一些顶尖的医学院校,其学制也逐步由五年六年延伸到七年甚至八年。

作为健三角最重要的一角,中国医生,作为一个职业,走向独立化是很关键的一步。 我们都知道,在美国,医生的社会地位是很高的,医生在行医过程中,有着高度的独立性。这其中除了医生收入水平比较高之外,一个很重要的原因是这里的大多数医生都是以个人或集团的形式执业,是独立于医院和医保公司之外的。

医生和医院的关系是伙伴,而非雇佣隶属。医生和医保的关系也是伙伴关系。医生的诊治行为是由医保直接支付费用的,不是医院。 中国目前推行的医生多点执业,虽然为医生松了绑,但要真正让医生职业走向独立,必须要改变医保给付机制,将医院和医生的服务部分分开定价和给付。同样,在中国新出现的医生集团,要走向真正的独立,扩大规模,也需要医保的配合,从而可以自主选择与哪家医院合作, 达到“行医自由”。

第二,我们都知道在美国,只有最优秀的大学本科毕业生才有机会进入医学院。而遍布全美的一百多家医学院,在招生规模,教学内容上都遵循着严格的规定和限制。这里那些申请医学院学生最常听到的一句话就是“ 录取你的医学院就是最好的医学院”。这句话的一个含义是指进入医学院是一件非常不容易的事,第二个含义就是说这些医学院在教学质量上并没有太大的差别,他们的毕业生都会成为合格的医生。美国的住院医训练也是全国统一的标准,严谨而漫长。而中国的医学院校有三年制的医专,五年制的本科,七年硕士,还有八年的博士,毕业生水平参次不齐,统统都被称为“医生”,住院医训练也不规范。因此建议中国政府和医师协会下决心,整顿和规范医学院校教育。

第三,现代医德的宗旨是尽一切所能,最大程度地为全体人民的健康服务,而不是为少数人或某阶层的人服务。当前国内的很多热点都放在新技术和新设备上,这种过分追求“高精尖难”的服务模式,以及过度强调医务人员的科研水平(学术职称),严重误导了临床医生这一职业。在中国目前医务人员教育程度和行医环境千差万别的情形下,由政府和专业协会下大功夫,对常见疾病制订和推动临床通路,循证医学,是花费小,收效大,受益广的最佳方案。说到这里,我想引用我一位高中同学在朋友圈里说的一段话(经他授权), 这个同学目前是山东一家县级医院的优秀医生,行医三十年了。他是这样说的,“大的一级医院不敢猜测,我敢说县一级医院的所谓论文,科研成果全是胡编乱造,上级主管部门有责任,杂志社有责任,卫生体制更有责任!” 北京大学的孙东东教授也直指强迫大批基层临床医生写论文,学外语是制度性的“逼良为娼”。

第四,要改变就医模式,建立相对固定的医患对应关系。 学习和引进家庭医生(个人医生)这一行之有效的做法。由哈佛大学公卫学院年初公布的一项调查报告指出,接近四分之三(74%)美国受访者说在大多情况下,在生病或有健康上的顾虑时,他们已经有固定的医生来帮助他们,或者直接诊疗,或者把他们推荐到别的医生那里。另外今年六月克利夫兰医学中心(Cleveland Clinic)的一份调查发现,94%美国人觉得他们的医生会聆听他们。 这种长期固定的关系不但促成了医患之间的互信,也提高了医疗服务的效率,减少了重复医疗。这里还要强调一点,要建立相对固定的医患对应关系,要实行分级诊疗,不是靠喊口号就能实现,也需要医保在支付方式上做出相应的改变。

健三角:医院

医院是什么?简单说,医院是场地,设备,器械,环境,人力资源的聚集地,是为各科医生治病救人而打造的现代化多功能平台。 医院是服务医生的,不是限制和管制医生的。 医院的建设和管理,要以病人的治疗效果和舒适方便为中心。

中国的医院数目和床位数增长快速。 但在医院的属性,公益性和功能性上却存在着很多的模糊不清之处。  这一方面美国做的相对好一些。 美国的五千家医院中,约20%为联邦和地方政府机构管辖的公立医院(退伍军人医院,军队医院,County医院等等),这些公立医院的绝大多数运营经费都是由政府预算拨款的。 他们代表美国政府承担特定人群的医疗服务责任,也为社会弱势人群(无保险者,甚至无身份者)提供了医疗安全网。 而美国的私立医院,也无可避免的分摊了一部分的公益义务(急诊情形下,任何医院不得因经济原因拒绝或推延病人的治疗)。

而当前中国的公立医院,来自政府的拨款却占医院运营经费需要的很小比例,主要收入要依赖医保和病人自付。 因此公立医院不愿意承担社会责任,过于强调经济利益。

大量涌现的私立医院,与公立医院相比,一开始就输在起跑点上。为什么这么说,大家想一想,私立医院要买地买设备,要建楼,要从公立医院那里挖医护人员,更头痛的是,私立医院要经过一段时间的运营之后,再经过很多周折才有可能纳入政府主导的医保体系。 缺医生,缺医保导致了很多硬件高大上的私立医院门可罗雀。 我去年回国几次,参观了多家医院。  一方面是大的公立医院人满为患,汽车进不了院门,人员进不了电梯,过道都是病床 (用张雁灵会长的话就是“战时状态”);另一方面,在上海一家13层楼的私立医院,开业一年多了,只有三层在使用。 其他楼层要么空置,要么做员工宿舍。这就是前面提到的私立医院数目占中国医院总数的53%, 诊疗量却只有11%。

医院要以服务住院病人为主,尤其是疑难重症病人。慢性病管理,一般门诊,常规诊疗,包括日间手术,应该尽量在院外进行。   中国的药房已经逐步走出医院,走向社会,甚至走到线上,希望不久的将来,医生门诊,化验室,医学影像中心,日间手术中心,透析,注射室等也向医院外分流。

美国近年来发展迅速的,依托连锁药店的“分钟诊所 (Minute Clinic)”值得关注和借鉴。

健三角:医保

健三角我已经讲了医生和医院的重要性。 但如果不改革医保,就不可能有真正意义上的医生职业独立,不可能最大限度利用公立私立医院的资源,不可能合理分流病人,不可能控制药费, 也就不可能实现建立能满足中国人民需要的医疗卫生服务系统。

1992年美国总统大选,由刚打完伊拉克,志在连任的老布什总统对阵初出茅庐,名不见经传的克林顿。 开始不被看好的的克林顿,抓住当时美国经济不振这个软肋,一再喊出“It’s the Economy, Stupid! (笨蛋,问题是经济)!”  并最终获胜。 对中国医改来说,这句话可以改成“It’s the Insurance (关键是医保)”.

四月份,安徽省卫计委主任于德志先生在学习时报上发了一篇文章,题目是“医保已经成为医改的关键”。 在我们私下交流中,他说他原来的题目是“医保是医改的牛鼻子”。  确实中国医改这头牛要往哪里走,走多快,牛鼻子是最关键的。 Insurance (医保)就是医改的牛鼻子,也是决定健三角是否能良性增大的决定因素。

在医疗卫生产业,医保扮演着服务,协调,导向,和管理四大角色。 服务是最基本的。 医保要筹集保费,要支付服务,服务的对象一面是受保人,一面是医疗健康提供者(医生医院),其次医保拥有受保人有关健康的全面信息和数据,在医院之间,医生之间做不到信息共享的情况下,只有医保才能在医院医生之间间协调诊治。 随着医疗卫生服务的复杂性越来越高,花费也越来越大,医保的导向和管理角色也越来越明显。

总体而言, 医保,不管是政府主导的还是商业医保,其主要功能都是这三项: 控费,优质,健管。

要充分发挥医保的功能,我个人认为中国在推进商业医保方面要更积极,更大步。 要改变目前商业医保只局限于作为大病特病的补充保险,开放商业医保发展和销售综合性医保,并允许企业和民众在社保和商业医保之间自由选择,当他们选择商业医保时,就不再被强制要求缴纳政府医保费用。  十三五已经提出了要改革医保管理和支付方式。 李克强总理也提出“社会保障与商业保险相结合,是持续深化医改的重大创新。” 所以我有信心美国式商业医保在中国市场上出现指日可待。

说了这么多, 其实医保的角色和功能就是通过回答这几个问题来体现的: 支付与否?支付多少?支付给谁? 支付方式?

理顺健三角,围绕“以人为中心,以健康为根本”来稳健进行。借中央全国卫生与健康大会东风,中国医改进度必将显著加快。

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