摘要： 本文从住院医培训，医生执照管理，专科认证，执业模式，收入和需求等角度对目前美国医生现状做了简要汇总。

 

前些日子写过一篇文章“在美国被称医生不容易”，介绍了美国学子从大学本科毕业，进入医学院，直到毕业获得医生资格的过程。 概括起来要成为美国医生，需要聪明，刻苦，富有同情心和忍耐力。

那么医学院毕业后在美国做医生是怎么个情形？ 总体状况如何？ 本文从住院医训练和住院医后独立行医两个方面来加以阐述。

数字表明，截止到2016年底，美国拥有行医执照的医生共953,695人 （每10万人口295名医生），住院医数量是122,004人（部分住院医已经拥有行医执照，这些住院医们也包括在前面的数字中）。

 

首先看看美国的住院医生们。

医学院期间传授学生全面的医学知识和基本的临床技能。 这些知识和技能不足以让毕业生马上开始独立行医。 要取得行医执照和医学专科亚专科资格认证，医学院校毕业生还必须要在美国接受至少1年，一般3-8年的毕业后训练。 处于这个训练过程的医生被称为住院医生（resident）或高级住院医生（fellow）。 住院医培训通常在具有资格的医院或诊疗中心内，在主治医生的直接或间接监督下进行。

这122，004名住院医分布在全美约1千1百家医院所提供的5千3百多个训练项目中（来源：美国住院医生教学医院数据库 Graduate Medical Education For Teaching Hospital）。 这些项目涵盖了麻醉, 眼科, 心胸外科, 皮肤病学, 急诊医学, 家庭医学, 内科, 神经病学, 神经外科, 妇产科, 耳鼻咽喉, 病理,儿科, 整形和重建外科, 精神病学, 物理医学和康复, 放射, 普通外科, 泌尿外科等共计190个医学专业和亚专业（来源：美国医学院校协会， Association of American Medical College）。

其中住院医生人数最多的专科为普通内科（23，776）, 家庭医学（10，562），儿科（8，640），普通外科（8，251），急诊科（6，278），麻醉（5，680），和精神医学（5，133）。

数据来源： 美国医学院校协会，美国住院医生教学医院数据库

 

美国住院医生训练由毕业后医学教育认证协会（Accreditation Counsel on Graduate Medical Education，ACGME) 负责。 申请住院医的过程由全国住院医生匹配项目 (National Resident Matching Program ，NRMP)统一管理。  匹配项目成立于1952年，是一个私营的非赢利，非政府组织，由董事会领导。 董事包括医学院院长、教学医院高管、住院医培训项目主任、在校医学生，住院医生，和社会人士代表。

2018年共提供了33,167个住院医生岗位，初步匹配结果如下（来源：2018匹配项目新闻发布）：

每年的匹配过程在前一年秋天开始： 1）申请者提交他们感兴趣的住院医生培训项目，2）收到名单后，各住院医生训练项目在秋季和冬季，邀请他们认为符合条件的申请者面谈，3）二月下旬，申请者根据自身实力和面谈的感觉按顺序列出自己想去也比较可能去的住院医项目；每个住院医项目主任根据综合评分将所有面谈过的申请者也按顺序排列，4）系统平台通过电脑化数学方式来完成匹配。

通过上图不难看出，美国医学院校毕业生具有很高的初步匹配成功率 （94.3%），外国医学院校毕业生成功率较低，但也高于50%。 没有匹配成功的申请者则需要自行接触那些尚没有招满住院医生的培训项目。

虽然住院医生还在接受训练和教育，但和医学生有着根本的不同 - 住院医生从第一天起就是拿薪水的员工，并享受医疗，视力，牙齿，医疗事故等保险和带薪休假等福利。  住院医工资相对均衡，不同专科差别不大，主要和年资有关。  2017年第一年住院医生的工资为53，000美元，第六年或以上为63，800美元，全部住院医生的平均工资为57，200美元。

数据来源：住院医工资和债务报告 2017，Medscape

 

每年约100亿美元的住院医生的薪资和相关训练费用不是由所在的教学医院负担，而是美国联邦政府拨款支付。 由于财政吃紧，1997年实施的平衡预算法案 （The Balanced Budget Act of 1997，BBA）将联邦政府老年医疗照顾(Medicare)项目每年给予住院医训练的预算限制在1996年的住院医生人头总数 （1999年将位于农村的教学医院住院医名额提高到1996年的130%）。 因为这个限制，虽然近年来美国医学院和骨医学院数目和招生人数有所增加， 但住院医生的数目却难以相应增加，从而限制了美国医生队伍的整体扩大。

 

 

下面再来看看那些完成住院医训练而独立行医的医生们，他们是美国医生的主体。

独立行医的前提条件是获得行医执照。 美国行医执照由各州政府设立的专门机构管辖，如加州的医务委员会（Medical Board of California）。 这些机构负责审批发放本州医生的行医执照，接受和调查医疗申诉和纠纷，并有权惩戒违规医生，直至吊销执照。

一般而言，对提出执照申请的医生，每个州都会要求提交其毕业医学院校文凭和成绩单，美国医生执照考试（USMLE）分数，外国医学院校毕业生还要有外国医学院校毕业生资格认定(ECFMG certificate)等材料。  在必须完成的住院医生培训时间上，各州有所不同： 33个州要求一年，16个州要求至少2年，还有2个州要求3年。  也就是说在美国的大多数州，1年住院医之后就可以申请获得行医执照，而其他州则需要2年甚至3年住院医以后。

人们有时会被行医执照和医生专科亚专科证书混淆。 行医执照是在美国行医的法律门槛，无照行医是非法的。 而医生专科 （如内科，儿科，家庭科）和亚专科 （心血管，肿瘤，呼吸，骨科等）的证书则是一种行业规范和认证行为，并不是行医所必需的。 但即使如此，各州医务委员会一般都会收集和公布医生专科亚专科认证信息，以此协助患者对医生的专业水平做出更好的判断和比较。

79%的美国医生拥有一个或多个医学专科和亚专科认证。美国医生专科和亚专科证书是由美国医学专科委员会 (American Board of Medical Specialties ，ABMS) 和美国骨科协会（American Osteopathic Association，AOA)审核颁发的。 认证标准包括医生的专业性，患者诊治相关知识和技能，继续教育，人际沟通和相处技能等。 证书的有效期一般是10年，到期更新需要重新考试。

美国医学专科委员会目前有24个专科和亚专科分委会。 这些分委会成立最早的是皮肤病，妇产科，眼科和耳鼻喉科 （1933年）, 最晚的是医学遗传学和基因组学 （1991年）。 当前有一些新兴的亚专科自行组织委员会对医生进行认证，如口腔外科，整形外科，临床营养等。

从医学生到住院医生是从花钱上学到挣钱上班的转变；从住院医生到独立行医则是从训练到执业的升华。 独立执业后，医生的经济收入和社会地位都和住院医不同同日而语。 而从住院医生到独立行医首先要综合自己的志向，兴趣和家庭因素等来选择行医模式，地点和机构。

美国医生的行医模式在过去几十年发生了很大的变化，个人开业为主的时代已经慢慢成了历史。数据显示，当今美国的医生中，7.2%直接受雇于各类医院， 17.1%采用传统型的，独立的个体行医模式（私人诊所）, 其余大多数医生以医生伙伴，医生集团的形式行医 (或以拥有股份的合伙人身份，或以单纯受雇佣的身份)。 各种行医类型和特点笔者以前有文章介绍过，不再赘述。

美国医生协会（AMA）所做的一份调查表明： 以个体或合伙执业(拥有全部或部分股份)的医生在2016年第一次低于医生总数的一半 （47.1%）。  个体或合伙执业的年轻医生更是远远低于他们的前辈们：40岁以下的医生只有27.9%是个人或合伙执业，而55岁以上的则有54.9%。 与此相反，更多的年轻医生直接受雇于医院或医生集团： 40岁以下的医生有65.1%受雇于医院或医生集团，而55岁以上的只有39.1%。

数据来源： 美国医生协会

 

近期针对住院医生们的调查发现，绝大多数住院医生认为他们将会以单纯雇佣的形式行医，仅有22%的住院医生预计他们以后的行医生涯中可能会拥有诊所的全部或部分。

和住院医申请时有全国统一的匹配项目不同，正式执业需要自行寻找机会并作出决定。住院医们一般会在最后一年开始寻找正式工作。 其常见途径为：同事朋友或上级医生推荐，各医疗机构内部医生招聘部门（人事部），第三方医生招聘服务机构（猎头），和各种类型的招聘会。

诸多原因促成了医生们，尤其是年轻一代的医生们从个体或合伙开业走向被雇佣。 新技术，新系统，新规则的涌现和更新，医保谈判和给付的复杂性，医疗事故诉讼风险等，使得个体或小规模合伙开业的人力和经济成本越来越高，其和受雇佣医生的收入差距越来越小，而且越来越不稳定。 而医院和大型医生集团则纷纷以保证的固定收入，带薪假期，良好的各种保险和退休福利，甚至数目不菲的签约奖金和搬迁补助等向年轻医生们抛出橄榄枝，使得注重个人生活品质和风格，却因医学院教育债台高筑的年轻医生们很难拒绝。 另外医院和大型医生集团在整体购买和管理能力上，在先进设备，IT系统，支持辅助人员的配备上，在和医保机构的博弈中，都有明显的优势，使得行医环境相对高效简捷。

当然无论选择哪种执业模式，独立后的医生们的收入和住院医训练期间相比都会有几倍的增加。

据美国医疗集团管理协会（Medical Group Management Association, MGMA）统计，2015年从事基本医疗服务的医生（Primary Care Physician）中位收入是251，578美元，亚专科医生(Specialist)中位收入为425，509美元。 下图列出几个专科或亚专科医生的中位数收入。 当然具体到每个医生那里，其收入取决于他或她的专业资格，行医年限，地理位置，医保或雇佣合同，工作时间（诊治患者多少），行医名声和个人性格等诸多因素。

数据来源： 美国医疗集团管理协会

 

最后看看美国医生队伍的现状和将来。

一份美国州医务委员会联盟（Federation of State Medical Boards, FSMB）提供的数据对2010年和2016年美国有照执业医生做了比较（表格如下）。  在6年的时间里，美国医生总数增长了12%。 医生数量增加比例较大的是美国骨医学院毕业生（39%），60岁到69岁 （32%），70岁以上（26%）的医生和外国医学院校的毕业生（15%）。 值得注意的是，在美国医生群体中，小于30岁的不到2%，而大于70岁的却占了10%。

数据来源：美国州医务委员会联盟

 

说到外国医学院校毕业生，下面图表列出在美国行医最多的外国医学院校毕业生们。 印度以接近5万人高居榜首，墨西哥以1万人名列第五。  来自中国医学院校的毕业生们目前大约有6千多人，和图表上这些国家和区域相比还有一定的差距。

数据来源：美国州医务委员会联盟

 

人类对生活质量的追求，寿命延长带来的人口老龄化决定了社会对医生的需求会进一步增加。美国劳工统计局（Bureau of Labor Statistics）将医生包括在增长最大的30个职业之列。 最新的预测是到2030年， 如果不做大的变动（如美国政府大幅度增加美国住院医生的数量和拨款），届时美国医生会短缺四万到十万名之间。

 

这个预测意味着在美国，医生这一令人尊重和向往的职业在看得见的将来仍然会延续目前供小于求的状态。

 

 

（菩提医疗首席保险顾问， 原加州蓝盾医保公司副总裁  邓乔健）